Sobre los justificantes de la asistencia médica

Desde hace largo tiempo, la asistencia sanitaria se ha convertido progresivamente en un proceso harto burocrático como lo demuestra la gran carga administrativa en la que se convierte la jornada laboral de los médicos. Aun recuerdo los inicios de mi actividad profesional en los tradicionales «ambulatorios» allá por el año 1987, en los que, frente a una asistencia a demanda, contaba durante la consulta de dos horas con la ayuda de una auxiliar de enfermería que me cumplimentaba todos los papeles administrativos y rellenaba los datos de los pacientes en las recetas que por aquel entonces se cumplimentaban de forma manual.

En 1984, inspirado en el pronunciamiento de la OMS en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud celebrado en Alma-Ata (Kazajistán) del 6 al 12 de septiembre de 1978 y siendo Ministro de Sanidad Ernest Lluch, se aprobó el RD 137/84, de 11 de enero, un nuevo modelo en el que según se decía, permitiría dedicar más tiempo a los pacientes, incluso reservando parte de la jornada para sesiones clínicas y el estudio de los profesionales dentro del propio centro. Y sigue siendo vigente. Preparando este post he leído el artículo de Jordi Varela titulado «Cleveland Clinic cambia hospitales por centros de atención primaria», ejemplo ilustrativo de la importancia que la primaria debe ejercer en un Sistema Nacional de Salud (SNS).

Pero ya en el periodo de transición de los dos modelos, se percibía que el tiempo dedicado a los pacientes no mejoraban significativamente, como publicaba un medio de prensa en el año 2004 indicando que según el Consejo Económico y Social, en el 61 % de implantación del modelo en el área metropolitana de Valencia el tiempo asistencial había pasado de 3,8 en los ambulatorios a 6,8 minutos en los centros de salud, considerándose «claramente insuficiente» y muy lejanos de los 10 minutos de promedio considerados como aceptables. Esto incluye la dedicación a la tarea informática.

Sin embargo, este es un modelo «compartimentado» dentro del proceso global de la asistencia sanitaria en nuestro país, e influenciado actualmente por el envejecimiento progresivo de la población y la proliferación de la cronicidad, la irrupción de nuevas tecnologías, el aumento del nivel de información y la exigencia de la población, en un contexto caracterizado por la gratuidad del sistema sanitario que por ese mismo motivo tiende a un mayor uso.

Hemos perdido el oremus. Recientemente he podido leer el artículo de Rafael Bravo titulado el uso de la transpaleta, en el que describe cómo incluso organizaciones estatales se permiten remitir a sus empleados o funcionarios para que «su médico» les cumplimenten determinados formularios y certifique su capacitación física para el desempeño de un puesto laboral. Esto lo único que conlleva es aumentar la carga laboral de los médicos para un cometido que no entra dentro de sus funciones, pero que se asimila como normal bajo el supuesto paraguas de que es una cuestión de los médicos que se ponen a tiro.

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Phármakon, la ontología y el filosofema de los productos farmacéuticos

Desde el mito de Hermes Trimegisto, «padre de los alquimistas» (a quien posteriormente los griegos dieron el nombre del dios egipcio Thoth), legendario sabio egipcio que conocía sobre medicina, derecho moral, filosofía, religión, ciencias naturales, matemáticas, etc. e inventor de la escritura, relacionado con la «Tabla Smaragdine» o «tabla esmeralda» que resume el «opus magnum», ya se planteó un filosofema. Thoth ofertó al rey Thamus un «fármaco» portentoso, pues hacía sabio a quien lo consumiera. Era la escritura. Pero este optó por desoír al genial dios, ante una droga que al mismo tiempo sana y mata. Declinó la oferta porque tenía fuertes contraindicaciones. Podía, fijar hechos y salvarlos del olvido, como una memoria perenne, pero condenaba definitivamente al olvido a lo que no quedara escrito. La escritura arruinaba la tradición oral. Privilegiaba la visión, pero condenaba el oído.

Hermes Trimegisto fue fundido en la mitología griega como Hermes y posteriormente como Mercurio para los romanos, como el dios mensajero y del comercio. Los tres dioses están representados por el «Caduceo», el símbolo del comercio, de la economía y también de la alquimia. Erróneamente se ha vinculado con la medicina por confusión con la «Báculo de Asclepio o vara de Esculapio». Cuenta Ovidio que el dios Mercurio-Hermes encontró a dos serpientes peleando entre sí en el monte Citerón y se propuso separarlas con su vara.  Cuando la interpuso entre ellas, ambas se enlazaron al bastón y mediante una ascensión vertical se elevaron y se situaron frente a frente, en una imagen simétrica, sin atacarse ni hacerse más daño poniendo fin al enfrentamiento que se daba a ras de suelo, más básico y mundano. El caduceo nos representa la superación de los opuestos (tierra y aire, fuego y agua, azufre y mercurio) alcanzando una síntesis superior y por tanto un cambio de perspectiva.

Si recordamos la etimología de «pharmakon» (Φρμακον), y nos posicionamos ante su polisemia como fármaco o veneno, veremos que hace referencia al producto de la serpiente que contendría en sí mismo el remedio o la panacea, los cuales a su vez son complementarios, como en la mitología bíblica en la que hay dos serpientes, con dos aspectos (veneno y remedio), «la que muerde» y «la que sana».

Me ha llamado la atención la noticia del periodista de investigación Tae Kim ¿Es la curación de los pacientes un modelo comercial sostenible? en referencia al informe de Goldman Sachs firmado por Salveen Richter, así como el artículo de Milton Packer que titulaba «It’s Official! Curing Patients Is Bad for Business!» y que ampliamente se describe en el blog El rincón de Sísifo. Salvo que sea un cliente preferente o un pirata informático corporativo avezado, no encontrarán rastros del mencionado informe en la red.

Efectivamente, al parecer, el ejemplo del analista de Goldman Sachs, el espectacular rendimiento económico de la industria farmacéutica en relación con los recientes medicamentos que «curan» enfermedades hace que su proyección de beneficios vaya en declive, como ha pasado con el laboratorio Gilead Sciencies Inc, que ha desarrollado el Sovaldi ® (sofusbuvir) para el tratamiento de la hepatitis C (VHC), primer producto con actividad antiviral frente a todos los genotipos, que logró tasas de curación superiores al 90 %, alcanzando un máximo de 12,5 mil millones de dólares americanos en 2015 solamente en EE.UU. Pero desde entonces las ventas están cayendo, estimando Goldman que las ventas para 2018 serán inferiores a 4 mil millones de $.

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El efecto Hawthorne, los incentivos sanitarios y la entropía

Antonio Machado ya recogió en sus Proverbios y Cantares, la frase que en 1611 Francisco de Quevedo dirigió a su amigo Don Pedro Téllez-Girón, entonces Duque de Osuna, de que «sólo el necio confunde valor y precio». Y es una aseveración que aún transcurridos más de 400 años sigue con total vigencia.

Es sobrado conocido que los sistemas sanitarios no tienen precio, pero tienen un coste, por lo que intentan operar en métodos que optimicen el rendimiento de unos recursos finitos sobre el bien intangible que es la sanidad. Dentro de estos, están los incentivos que repercuten sobre los profesionales en función de unos niveles de productividad variable que se traducen en recompensas económicas según «objetivos» establecidos. Esto es lo que se denomina «pago por resultados» o en la terminología anglosajona «Pay for Performance» comúnmente conocida como «P4P». Un ejemplo se describe en el artículo de Ellegård LM et al, sobre la prescripción de antibióticos.

La adulteración del sistema se presenta cuando esa incentivación se aleja de la adecuación de la práctica clínica, pervirtiendo el «Soft Managed Care» por el «efecto Hawthorne», o lo que es lo mismo, la reactividad psicológica por la que los sujetos muestran modificaciones conductuales al saberse observados. En el caso de la práctica clínica, esto se convierte en algo de extrema gravedad cuando la toma de una decisión sobre la prescripción o la solicitud de pruebas diagnósticas tienen repercusión sobre los pacientes. Para que un incentivo sea éticamente aceptable, debe vincularse a la calidad, eficiencia y a los principios de beneficencia, justicia y no maleficencia. Continuar leyendo “El efecto Hawthorne, los incentivos sanitarios y la entropía”

Entre calendas y nonas hacia el idus de mayo

La conocida frase «Beware of the ides of March» atribuida a William Shakespeare, «¡Cuídate de los idus de marzo!», es la referencia histórica recogida por Plutarco, sobre la premonición o vaticinio que auguraba la muerte de Julio César en el año 44 a.n.e. Los idus eran fechas que se consideraban muy buenas y de suerte. Si marzo hacía referencia a Marte, dios de la guerra y en el calendario romano más antiguo era el primer mes del año, los idus reflejaban las celebraciones del año nuevo (podríamos permitirnos la licencia de asimilarlo a un nuevo proceso electoral). «Maius» según unos estaba dedicado a Maya, madre de Mercurio relacionado con la palabra latina «merx» (mercancía), pero para otros era para la veneración de los antepasados, los «maiores» que como ayer elegían a los gardingos.

Aunque el día tres estaba entre las calendas y las nonas, los idus de mayo han sido titulares de algunos periodistas que escribían en relación con procesos electorales de rancio contenido. Los podemos asimilar al preludio de un proceso y gobernanza embarrados, como ya se inició por parte de alguna candidatura en la reciente campaña electoral a los comicios del Colegio de Médicos de Valencia (ICOMV) y que como en el argot taurino «apunta maneras». Es repetición del la precedente. Porque da lo mismo que el origen sea por la mercancía (el ICOMV) o por la querencia de pertenecer a una orden palatina para lucimiento propio. «Calumnia que algo queda», no importa la impudicia, la calumnia ni el infundio si el objetivo se alcanza adornado en el voluntario olvido deontológico, reiterado y falsario. Aunque lamentablemente todo esto siempre aboca en detrimento de la Institución. La colegialidad podemos considerarlo patronímico romano de «colega» pero ya no está vigente. Continuar leyendo “Entre calendas y nonas hacia el idus de mayo”

Honor, dignidad y valores universales en medicina

Podemos recordar lecciones gramaticales olvidadas, pero cualidades como la templanza y la educación en valores requieren un largo recorrido alumbrado por los maestros, por la comunidad educativa y muy especialmente siguiendo el ejemplo de los padres. Esto no se enseña, se transmite.

Define la RAE que el honor es aquella «cualidad moral que lleva al cumplimiento de los propios deberes respecto del prójimo y de uno mismo», abundándolo como «gloria o buena reputación que sigue a la virtud, al mérito o a las acciones heroicas, la cual trasciende a las familias, personas y acciones mismas de quien se la granjea». Por otro lado, dignidad, del latín dignĭtas, -ātis, hace referencia a la cualidad de digno, al decoro de las personas en la manera de comportarse.

Pero son los valores universales como el respeto, la justicia, la igualdad, la responsabilidad, la honradez, la verdad y la valentía, las normas de convivencia del ser humano consideradas como cualidades positivas e innatos a la naturaleza humana. Pero no. Más de lo mismo, con las mimas maneras y formas en un proceso electoral corporativo, igual que el precedente. No me he cansado de explicar la necesidad de unos Colegios Profesionales robustos e independientes que regulen el ejercicio de la profesión, su dignidad, deontología y la defensa de la sociedad. Continuar leyendo “Honor, dignidad y valores universales en medicina”