La narrativa en la relación médico-paciente

Recientemente se publicó un post titulado ¿Es posible diseñar un sistema sanitario sin base narrativa?  firmado por Salvador Casado en el blog de «Avances en gestión clínica» dirigido por Jordi Varela. En él se desglosa la tradicional relación médico-paciente y se pregunta si «¿Será posible proteger el encuentro clínico para que tenga un mínimo de tiempo y calidad?».

Lo cierto, es que el abordaje de la relación de los médicos con sus pacientes se ven afectadas constantemente por un umbral de «productividad» asociado a la pretendida optimización del tiempo que debe dar respuesta a la demanda asistencial que se produce en las consultas médicas.

Pero el nexo que debe unir la actividad de un médico con sus enfermos en el primer escalón de la asistencia que es la primaria, la del médico de cabecera, de familia, la del pediatra, debe ser un vínculo, una correspondencia que permita establecer verdaderos lazos afectivos incluso de amistad en la prestación de cuidados médicos. Que sepa comprender, intuir, vislumbrar, acompañar las inquietudes tanto físicas como sociales y morales de sus pacientes. Porque un paciente no es una persona que se ve afectada por una enfermedad como una entidad nosológica aislada.

La actual «industrialización» de la asistencia clínica deja en un segundo plano el «acompañamiento» y la comprensión del entorno que inequívocamente tiene un profundo impacto en la percepción de la enfermedad. La medicina es una actividad profundamente humanista y vocacional, en la que los médicos disfrutamos de una privilegiada posición para mantener una relación empática y de comprensión, que permita tratar más allá del proceso clínico. Las emociones, los miedos, las angustias y las dudas, el desconocimiento, la hipocondría, la presión y el entorno laboral, social, afectivo, sexual, las reacciones de duelo, desengaño, abandono. Un buen consejo. La comprensión, la ayuda, el afecto, la amistad.

Se reitera machaconamente que el primer escalón de la asistencia sanitaria es la atención primaria, sin reflexionar con consciencia que en realidad es la «piedra angular» o a la «clave», la pieza hiperestática que como dovelas permiten mantener la sujeción del arco que constituye la argamasa del entramado sanitario.

Pero lo hemos ido cediendo en el entorno del empuje de una sociedad cada vez más estresada, de un consumismo rápido e irreflexivo, compramos por comprar, consumimos por consumir, usamos y desechamos, las noticias son rápidas, pasajeras, volátiles, predomina un entusiasmo consumista que nos enfrenta a unas expectativas irreales que condicionan frustración. Pero la sanidad no es eso.

La fascinación por la «tecnolatría» hace olvidar que la recuperación de una relación personal, con una adecuada comunicación médico-paciente, que sea cercana, respetuosa y comprensiva, disminuirá el coste, el gasto y mejorará la satisfacción de los médicos y de la sociedad. La siguiente entrevista de una médica española emigrada, ejemplifica esta cuestión, que contrapunta el peso de la atención primaria en países como Suecia con una dedicación de treinta minutos por paciente frente a los seis de media en España, lo que les permite una resolución excepcional. Diez pacientes al día frente a los cuarenta o cincuenta en España. ¿Quien puede visitar en condiciones a un paciente en este tiempo?

Se dice que no hay suficientes médicos en España, pero nadie se pregunta por la diáspora de los que, frente a la precariedad, han decidido irse a lugares donde se les respeta y se les reconoce su cualificación, trabajo, esfuerzo y dedicación. Encima nos olvidamos de lo que costó esa formación y la pérdida de oportunidad.

Y los políticos y la administración a por uvas.

 

Al cruzar el límite

Es el título de una película traducido del original “Extreme Measures” (1996) de Michael Apted, protagonizada por Hugh Grant, Gene Hackman y Sarah Jessica Parker, en el que se pueden analizar los principios bioéticos de justicia, autonomía, así como de la influencia de las situaciones personales, profesionales, sociales y mercantiles sobre los que se asienta el ejercicio de la medicina. Extrapolándolo desde la investigación clínica que es por donde se desenvuelve la trama, es perfectamente trasladable a los que deben regir en la vocación del médico y por ende a su ámbito corporativo, en la actualidad especialmente vulnerable.

La medicina es una actividad que está intrínseca e inevitablemente ligada a la ética y, por tanto, los médicos deben mantener su integridad profesional en beneficio de sus pacientes y de la sociedad sin tener que recordar el Juramento Hipocrático y más modernamente la Declaración de Ginebra, que realizaron al finalizar su carrera. El vídeo coproducido por el Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés – UE y la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) que figura al final del presente post y del que recomiendo su visualización, destaca las virtudes tanto humanísticas como sociales de la profesión.

Los médicos deben obligarse sistemáticamente al cumplimiento de ese juramento promisorio a pesar de los sacrificios que pudieran conllevar. La medicina es intrínsecamente una actividad ética, por lo que desde el punto de vista de su gestión no vale todo cuando se trata de articular las prestaciones sanitarias que tienen lugar en los hospitales y consultorios (tanto públicos como privados). Incrementar – por ejemplo – las ratios de pacientes por médico, inevitablemente termina por crear descontento en los primeros y frustración en los segundos, induciendo al mismo tiempo refrecuentaciones, un incremento del gasto y por tanto el coste del producto final, sin entrar en la responsabilidad legal que conlleva una mala praxis. Lo que debe primar es la atención al paciente. Porque como se describe en múltiples sentencias judiciales del Tribunal Supremo: «la responsabilidad de un médico siempre es de medios y no de resultados y por lo tanto solo exigible desde la imputación objetiva cuando exista un déficit en su actuación por la falta de cuidado en el diagnóstico o en el tratamiento». Por tanto, la responsabilidad es individual de cada médico en el ejercicio de la profesión independientemente del lugar donde se practique.

Es recurrente la permanente presión que se aplica sobre los médicos en el ejercicio de su actividad profesional, siempre con el mantra del coste, del gasto y otras sutiles insinuaciones. Otra cosa es la arquitectura organizativa, que es donde está el nudo gordiano. El ejercicio de la medicina debe estar sometido exclusivamente al imperio de las necesidades de los pacientes y gobernados por la lex artis, sin injerencias.

Los Colegios de Médicos, deben garantizar la adecuación de la práctica profesional y analizar las desviaciones que puedan producirse por razones espurias. El ejercicio de la medicina no es una actividad baladí. Al complejo proceso de elaboración de un diagnóstico, debe añadirse el inseparable aspecto ético que se merecen tanto el paciente como el médico. El ejercicio de la Medicina no es neutro, el médico necesita mantener su integridad profesional y defender a sus enfermos. Nuestra política debe ser nuestra profesión. Respetar a nuestros pacientes significa respetarnos primero a nosotros mismos como representantes de un colectivo de tradición milenaria, que conlleva inseparablemente un compromiso social.

 

Sobre la formación y el ejercicio de la medicina.

 

El retraso de este post me ha permitido tener noticia de la publicación hoy mismo del último ranking de las mejores facultades del mundo en su edición 2018 publicados por la empresa Quacquarelli Symonds (QS). Como ya dije en uno anterior, los listados y clasificaciones están íntimamente ligados a la ponderación de unos valores que son atribuidos según el diseño de sus autores, como es el caso de esta empresa británica que considera cuatro parámetros: la reputación académica (basada en encuestas entre más de 75.000 académicos), le reputación valorada por los empleadores (basada en encuestas entre más de 40.000 empleadores de todo el mundo), citaciones de artículos de investigación (según la los datos Scopus, abarcando un período de cinco años) y finalmente el «índice-h» que mide la calidad y la cantidad de la producción científica en base a su productividad e impacto, es decir un balance entre el número de publicaciones y las citas de estas.

En este caso, la coherencia del resultado puede tener una clara correlación con lo percibido según el prestigio de las diferentes instituciones. Efectivamente, en el número uno figura la prestigiosa  Harvard Medical School, seguida de las europeas  Universidad de Oxford y de la University of Clinical Medicine of the University of Cambridge, y hasta las diez primeras cinco americanas (Stanford, Johns Hopkins University, University of California Los Angeles (UCLA)’s David Geffen School of Medicine, Yale School of Medicine y el Massachusetts Institute of Technology) y dos europeas (Karolinska Institute y el University College London). Dentro de las europeas, las británicas copan los primeros lugares. En España, alcanzan los primeros puestos la Universidad de Barcelona en la posición 156, la Universidad Autónoma de Madrid (187), la Universidad Autónoma de Barcelona (195), la Universidad Complutense de Madrid (233), la Universidad de Navarra (270), seguidas por la de Valencia, Granada, Salamanca, Pompeu Fabra, Alcalá, Santiago de Compostela, Sevilla y Zaragoza por ese orden.

Frente a todas estas cuestiones, llama la atención en nuestro país la poca valoración que socialmente se tiene de los graduados y licenciados en medicina, tal y como se desprende de la precariedad laboral y la escasa soldada con la que se remunera a unos profesionales que en la actualidad han sufrir una alta competitividad para ingresar en las facultades de medicina, un agotador ritmo de estudio durante el pregrado y todo ello a sabiendas de que se requerirán entre un mínimo de diez a once años de formación en detrimento de otras disciplinas que, con entre cuatro a seis años, ya pueden concursar al mercado laboral. Porque en la actualidad, los estudiantes de medicina han de superar un difícil examen de selección para poder cursar una especialidad y poder trabajar finalmente como médico, sin tener garantizada en ningún caso la continuidad, ya que – como por ejemplo – en el presente año más de 7.900 candidatos no tendrán plaza (14.450 aspirantes para 6.513 con un ratio de 2’21) para alcanzar la especialización. ¿Qué pasará con estos en un ambiente con gran precariedad laboral sin ninguna especialidad?

Lo cierto es que, además, ha de añadirse la obsolescencia de las facultades de medicina que, con sus vetustas metodologías hace que los estudiantes requieran aparte una formación específica para poder superar el examen que da acceso a la especialidad, por lo que se ha creado un nuevo nicho de negocio como es el de las academias que los entrenan para este, cuando debieran ser las facultades las que aglutinaran la formación y la técnica para abordar el examen. Y todo ello sin entrar en la consideración de que deberían ofertarse las mismas plazas para el pregrado como las que puedan disponerse posteriormente para poder continuar con la especialización, porque de lo contrario, se creará una bolsa de intelectuales abocada al paro y la frustración, sin contar con el importante coste económico que no tendrá retorno.

Con uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo, en la actualidad, según la cuarta oleada «Estudio sobre la situación laboral de los Médicos en España», se describe que en el sector público solamente el 50’7% son estatutarios con plaza en propiedad, el 9’9% personal laboral fijo indefinido y el resto son contratos interinos o laborales, tal y como se describe en los gráficos. En el ámbito privado esto no mejora significativamente.

Fuente OMC

A todo lo anterior hay que unirle que España se sitúa entre los países de la OCDE que menos pagan a sus médicos, por lo que la diáspora para trabajar en el extranjero va incrementándose cada vez más, llegando a informar la Organización Médica Colegial que desde el año 2011 ha expedido más de 18.000 certificados de idoneidad para trabajar (principalmente) o estudiar en el extranjero.

También la importante carga de trabajo por dotaciones de personal insuficientes y el cada vez menor reconocimiento de una profesión eminentemente social, con jornadas laborales a menudo inhumanas con incluso guardias de 24 horas, pluriempleo precario, incluso acoso, etc., hacen que alcancen un alto nivel de insatisfacción y que se incrementen recurrentemente las amenazas de huelga. El sistema sanitario español, público y privado, se encuentra sustentado en la escasa retribución de su personal, lo que en estos tiempos de globalización, puede condicionar que la fuga de los más cualificados solo sea cuestión de tiempo, porque el talento no puede retenerse ya que es libre, sólo puede reconocerse, potenciarse y cuidarse porque, de lo contrario, las nuevas promociones de médicos, cada vez mejor preparadas, serán reclutadas por aquellos que valoren su esfuerzo, su talento y su cualificación, mediante mejores sueldos, reconocimiento social y calidad de vida. Porque como dijo el empresario Sir James Goldsmith en su título original “If you pay peanuts, you get monkeys”: «si pagas cacahuetes tendrás monos».

La academia de los linces.

Un simple vistazo a la Wikipedia permite conocer que una sociedad científica «es una asociación de profesionales, investigadores, especialistas o eruditos de una rama del conocimiento o de las ciencias en general, que les permite reunirse, exponer los resultados de sus investigaciones, confrontarlos con los de sus colegas o especialistas de los mismos dominios del conocimiento, y difundir sus trabajos a través de publicaciones especializadas». Una de las más antiguas fue la Accademia Nazionale dei Lincei, conocida también como la Academia Linceana (1603), fundada por cuatro eruditos de la época, llamándola así en honor al lince, animal cuya aguda visión simboliza la destreza en la observación requerida por la ciencia.

El origen de los gremios profesionales surgió en la edad media con la finalidad de defender la competencia de sus miembros. Su declive fue progresivo con la revolución industrial y la capitalización económica. La abolición en España tuvo lugar en las Cortes de Cádiz con el decreto de 8 de junio de 1813. Los Craft Guilds, al igual que los Merchant Guilds, fueron organizaciones creadas inicialmente para la protección y la ayuda mutua, promoviendo la libertad ciudadana frente al poder feudal de esa época. Sin embargo, se convirtieron con el tiempo en grupos elitistas excluyentes, sostenedores de monopolios y lobbies políticos poderosos fijando precios y cuotas.

Los primeros sindicatos sinónimos de movimiento laboral se desarrollaron a principios del s. XIX en Gran Bretaña, siendo sus grandes exponentes tras la prohibición de las Combination Laws las Trade Unión y movimientos como el cartismo («carta del pueblo») y el ludismo. En España la primera normativa legal se reflejó oficialmente en la constitución de 1868. Las funciones sindicales son la representación de los trabajadores, velar por el cumplimiento de los acuerdos adoptados en las negociaciones colectivas, la representación del interés social de los trabajadores y promover las mejoras en las condiciones de trabajo y la prevención de los riesgos laborales.

Colegio del Arte Mayor de la Seda en Valencia (c/ Hospital, 7), ante el que tuvo lugar en 1856 el Motín de Velluters. © ANJ.

Sobre los colegios profesionales, ya a principios del siglo pasado (1912) el interesante artículo de Abraham Flexner, Is Social Work A Profession? describe seis criterios sobre las características de una profesión: 1. Las profesiones involucran operaciones esencialmente intelectuales con una gran responsabilidad individual; 2. Su práctica se basa en la ciencia y el aprendizaje; 3. Trabajan con un final práctico y definido; 4. Poseen técnicas que pueden ser enseñadas; 5. Tienden a la autoorganización y 6. Tiene una motivación altruista. En resumen, un grupo de profesionales es aquel colectivo que tiene unos amplios conocimientos sobre un campo, desarrolla un trabajo intelectual y tiene un interés personal autolimitado en favor del social.

En Valencia, la historia de los Colegios de Médicos se remonta a 1329, cuando Alfonso IV «El Benigno» a través d’Els Furs creó en el Reino de Valencia la primera organización médica de toda España. Tras diversas vicisitudes, en 1715 el Colegio de Cirujanos de Valencia fue ratificado y hasta 1829 continuó controlando la profesión, naciendo en 1841 el Instituto Médico Valenciano, que realizó extraordinarias aportaciones en medicina preventiva y vacunación. Sin desparecer este totalmente, dio lugar finalmente a la constitución en 1898 del Colegio Oficial de Médicos de Valencia.

Los Colegios Profesionales en España se describen en el artículo 36 de la Constitución Española de 1978 teniendo límites jurídicos sobre el ejercicio de la profesión, dado que «son corporaciones sectoriales que se constituyen para defender primordialmente los intereses privados de sus miembros, pero que también atienden a finalidades de interés público, en razón de las cuales se configuran legalmente como personas jurídico-públicas o corporaciones de Derecho público cuyo origen, organización y funciones no dependen sólo de la voluntad de los asociados sino también y, en primer término, de las determinaciones obligatorias del propio legislador, el cual por lo general, las atribuye, asimismo, al ejercicio de funciones propias de las Administraciones territoriales titulares de las funciones o competencias ejercidas por aquellas». Están regulados por la Ley 2/1974, de 13 de febrero, sobre Colegios Profesionales y posteriormente por la Ley 25/2009, de 22 de diciembre (Ley Omnibus) que nace, en el contexto de la transposición de la Directiva Europea 2006/123/CE. Sus funciones ya fueron descritas en el primer post del presente blog, pero en resumen se refieren a la ordenación del ejercicio de la profesión, la representación institucional, la defensa de los intereses profesionales de los colegiados y la protección de los intereses de los consumidores y usuarios de los servicios de sus colegiados.

Esta semana se ha informado de la constitución de una nueva asociación de derecho sanitario, en contraposición con otra ya creada con anterioridad y que explicita funciones ya descritas por esta última en su acta fundacional. Resulta harto llamativo no ya su innecesaria creación puesto que ya existe una concebida para ese fin, sino el hecho de que haya sido auspiciada y apoyada por un colegio provincial– el de Médicos de Valencia –con la propia infraestructura de este, y máxime si tenemos en cuenta que la presidenta de la nueva asociación es la representante de una empresa legal que se ubica en el propio colegio con nexos a su vez con la correduría de seguros que lo patrocina y un sindicato ampliamente representado por liberados sindicales en el principal de su junta directiva. Vamos, la cuadratura del círculo.

La colonización por actores atípicos en una anacrónica simbiosis corporativo-gremial-científico-sindical, no solamente es aberrante sino contraproducente para la defensa laboral y profesional. De igual forma que el Estado garantiza la separación de poderes (el legislativo, el ejecutivo y el judicial), la finalidad básica de todos los actores relacionados con las actividades profesionales deben circunscribirse a sus funciones para conseguir una gobernanza adecuada al espíritu de las leyes, y no de los intereses espurios individuales de algunos que parasitan y horadan la credibilidad profesional, no cumpliendo siquiera las características que se definieron en el cuarto párrafo del presente post, tal y como lo demuestra el hecho de que algunos de los actuales representantes corporativos y sindicales ni siquiera han trabajado o trabajan en la actividad para la que fueron titulados por ser liberados sindicales de largo recorrido. Todo ello sin menoscabar la posibilidad de establecer una estrecha colaboración entre colegios profesionales, los sindicatos de su ámbito, las sociedades científicas y la administración para alcanzar todos buen puerto. No se trata de que un miembro de cualquier colegio profesional no pueda estar sindicado a título privativo, pero la separación efectiva de todas estas organizaciones debe ser la regla que rija la correcta deontología y ética de todos ellos, por separado, para evitar injerencias impropias y pervertir una organización intachable a lo largo de su dilatada historia. Entre linces, leones, serpientes y falconiformes anda el juego.

La idea del resultado final.

Revisando tras utilizar recientemente como usuario algunos servicios sanitarios – tanto públicos como privados – he podido constatar la gran variabilidad que se produce en todo el ciclo de la cadena de producción en relación con la atención del paciente-cliente, y cómo algunos de ellos estaban certificados por la norma UNE-EN-ISO: 9001:2015. Y no ya desde un punto de vista holístico, sino a través de las partes que componen su estructura.

Al plantearme el presente post, me asaltó la duda entre titularlo «la idea del resultado final» o «héroes y mártires de calidad y seguridad» porque este último describe la situación en la que vivimos los defensores de los sistemas de gestión de la calidad asistencial, pero finalmente me he decantado por el primero en reconocimiento a Ernest Admory Codman (1869-1940) iniciador de los sistemas de la calidad sanitaria. Codman, es conocido por haber sido el pionero en el uso de medidas de «proceso y resultado» así como de la «medicina basada en la evidencia». Fundador del «Colegio Estadounidense de Cirujanos» llegó a presidir su Comité de Resultados Finales, enfrentándose y siendo denostado por sus colegas de la época, por lo que creó su propio «Hospital de resultado final» en Boston, Massachusetts (1911-1917) aunque finalmente fuera condenado al ostracismo por sus pares. Mucho tiempo después de su infatigable colaboración durante la pandemia de influenza de 1918, falleció en la ruina como consecuencia de un melanoma, quedándole únicamente la esperanza que él mismo describió: «Los honores, excepto los que me he impuesto, están notablemente ausentes, pero puedo disfrutar de la hipótesis de que los recibiré en una generación más receptiva».

Dr. E. A. Codman. Fuente: American College of Surgeons.

 

En 1966, Avedis Donabedian publicó el artículo Evaluating the Quality of Medical Care  Introduciendo las primeras definiciones de proceso asistencial que desagregó en estructura, proceso y resultado. Según refleja Rosa Suñol, Directora de la Fundación Avedis Donabedian, «debatió́ no solo la responsabilidad ética con los pacientes, sino la que afecta a los profesionales individuales, a los colegios profesionales, a los gestores y a la administración, aportando en todos los casos una visión profunda y global».

El modelo sanitario, al igual que el modelo industrial, ha sufrido profundos cambios a lo largo de la historia, pasando de la producción artesanal a la producción en serie y es aquí donde reside el desarrollo sistémico del polisémico concepto de la calidad. Ya en 1664, Jean-Baptiste Colbert redactó al Rey Luis XIV un informe en el que exponía: «si nuestras fábricas aseguran por un trabajo cuidadoso la calidad de nuestros productos, los extranjeros estarán interesados en aprovisionarse aquí, y fluirá el dinero al reino».

Por tanto, fue en el ámbito empresarial donde más se desarrollaron los sistemas de gestión de la calidad. Así, en 1961, Philip B. Crosby lanzó el concepto de «cero defectos», poniendo de manifiesto que los fallos provienen de errores humanos, por lo que hay que concentrar los principales esfuerzos sobre las personas. Referentes como W. Edwards Deming, Kaoru Ishikawa, Joseph Moses Juran, Shigeo Shingo, Armand V. Feigenbaum, Frederick Taylor, Peter M. Senge, Genichi Taguchi y otros muchos nos han introducido en los conceptos que permiten alcanzar la excelencia.

Dentro del ámbito sanitario, la calidad debe ser un elemento estratégico que permita transformar su estructura optimizando el rendimiento al menor coste dentro de los estándares científicos, de forma que dé satisfacción al elemento productivo como al destinatario final dentro de los cánones de eficacia, eficiencia y efectividad. Y este principio tan elemental, debe ser reproducible tanto en el ámbito del sector público como en el privado, porque la medicina siempre es la misma, lo que la diferencia es el proveedor. En el sector público para la sostenibilidad del sistema y en el sector privado porque el coste de la producción no puede ser enjuagado con recortes no estructurados adecuadamente, dado que existe un límite por debajo del cual se trunca la calidad.

La diferencia entre un bien (automóvil, electrodoméstico, etc.) y un servicio (aerolínea, hotel, asistencia sanitaria, etc.) está entre su tangibilidad e intangibilidad, condicionando estos últimos un mayor desafío porque su cadena de producción conlleva múltiples interacciones personales y es aquí donde reside la mayor oportunidad.

La gestión de la calidad para las empresas tiene dos ventajas principales, que son: ayudar a satisfacer a sus clientes y por tanto fidelizarlos, y por otro, ayudar a mejorar su eficacia y eficiencia lo que conlleva a disminuir los costes de la misma. El coste de la no calidad, no sólo se refleja en una pérdida productiva, económica, de oportunidad, de imagen y de clientes, sino que, además, el descuido, la falta de minuciosidad y la negligencia pueden condicionar en sanidad daños irreparables a terceros, con los consecuentes costes económicos inducidos, sin hablar de la responsabilidad civil, penal o administrativa de sus actores.

Se dice que una cadena se rompe por el eslabón más débil. Una actuación médica puede ser impecable y la percepción del paciente ser nefasta porque ha fallado alguno de los tres sentidos de la «calidad total»: El sentido global (entrega, coste, servicio, productividad), el sentido amplio (calidad de la organización, de la imagen, del puesto de trabajo, de la calidad del trabajo, de la relación interpersonal, de las prestaciones) y el sentido operativo (calidad como satisfacción del cliente y calidad como resultado).

La calidad en sanidad no debe percibirse como un sello de certificación emitido por una agencia de normalización – quien además cobra por sus auditorías de la propia empresa y es por tanto a su vez su cliente – sino orientarse hacia el concepto de «calidad total», con la responsabilidad de todos los integrantes de la organización que se traducirá invariablemente en beneficios empresariales, sin olvidar al «jefe», es decir, al paciente, ya que todos los planteamientos tienen como elemento común la «idea del resultado final» es decir, si se satisface adecuadamente las expectativas del cliente, sin que esto sea a costa de «héroes y mártires de calidad y seguridad».

Ignoscents, folls e orats.

¨La part preservativa … està en la bondat de l’ayre, en la disposició de les viandes e del beure, del dormir e del vetlar, del moviment e del repòs, dels accidentes del ànima, de la replexió e del buydament”.

Lluis Alcanyís (1440-1506)

primer catedrático de medicina U. de Valencia (1499)

 

¨E com la dita història e actes del dit Tirant sien en llengua anglesa, … , m’atreviré expondre, no solament de llengua anglesa en portuguesa, mas encara de portuguesa en vulgar valenciana, per ço que la nació d’on io só natural se’n puixa alegrar e molt ajudar per los tants e tan insignes actes com hi són …¨.

Joanot Martorell. Tirant lo Blanch (1490). Dedicatòria

 

La frase que encabeza el título de presente post hace referencia al nombre del primer hospital psiquiátrico que para este fin fue creado en el mundo por Joan Gilabert el «padre Jofre», en Valencia en el año 1.409 mediante licencia otorgada por el monarca de la corona de Aragón, Martín El Humano, “Per que seria sancta cosa e obra molt sancta que en la ciutat de Valencia fos fet una habitació o hospital en que semblants folls e ignocens estiguesen de tal manera que no anassen per la ciutat, ni poguessen fer dany n’ils ne fos fet…” (Libro Viejo de las Constituciones del Hospital General de Valencia).

Y nos viene al pelo sobre la locura desatada en algunas comunidades autónomas de España (como ha ocurrido en las Islas Baleares), sobre la imposición y obligatoriedad a todo el personal sanitario de saber catalán para trabajar en la sanidad pública, aunque se acredite un alto grado de comprensión oral y escrita, contemplándose más que como un mérito en todos los procesos de selección de personal, como un requisito imprescindible y excluyente, bajo el peregrino argumento de que «entiendan al paciente», o «que puedan entender al agricultor mallorquín que casi no habla castellano» y otras expresiones que lo único que demuestran es la implantación de criterios «socio-políticos» y doctrinales antes que criterios «socio-científicos». Este caso, no solamente conllevará a un éxodo de profesionales de Baleares, sino que además propiciará una pérdida de energía y disminución del esfuerzo científico para los que están, porque en lugar de primar la actualización profesional, el doctorado, o un «idioma franco» con alto consenso internacional, se impone por encima de todo la implantación de un requisito lingüístico no consensuado por todos y con gran contestación, política, social y profesional. Debe alcanzarse el nivel B2 del marco europeo, sin igualdad, no ya para el inglés, ni siquiera para el español. Y lo mismo se está gestando en la Comunidad Valenciana, donde según la nueva Ley de Función Pública de la Generalitat Valenciana, «se exigirá el nivel C1 de valenciano para poder obtener una plaza pública».

En mi opinión y en coincidencia con la ministra de Sanidad Dolors Montserrat, obligar al médico a hablar catalán es perder talento, ya que además de la diáspora, disminuirá la oferta de profesionales. La línea de la comunidad científica internacional utiliza al inglés como idioma vehicular. En nuestro país, en lugar de progresar hacia un bilingüismo pleno, perdemos la energía haciéndonos filólogos. Me pregunto la gran utilidad de alcanzar un nivel B2 o C1 en idiomas que no son conocidos internacionalmente, en lugar de exigir al menos un B1 en el idioma que vehiculiza toda la producción científica internacional.

Recuerdo de chaval, que mi abuelo, aunque no mallorquín sí era un labrador, apenas sabía hablar español porque lo hacía en valenciano y jamás tuvo problemas porque todos lo utilizábamos con él. Sin embargo, me planteo si en la actualidad no hubiera sido proscrito, porque lo hablaba perfectamente, pero no lo sabía escribir.

Los idiomas son elementos vivos y cambiantes, que progresan por el flujo cotidiano de los habitantes que lo hablan en una determinada región. En nuestra península, derivados del provenzal, vulgar valenciana lingua, occitano, lemosín, del romance, el castellano, el gallego, parla aragonesa, aranés, barceloni, catalán, mallorquín, valenciano, portugués, mirandés, el bable o lengua asturleonesa, ligur tabarquino, el ladino, el vasco, etc, todos deben ser protegidos, potenciados e instados a que se hablen, pero no hasta el extremo de convertir este hecho en algo superior a los méritos que deberían requerirse para el ejercicio de una profesión eminentemente científica, porque no aporta valor a la actividad sanitaria más allá de su conocimiento para la relación social.

El español, derivado del latín, no se parecía a ninguna lengua de la época, pero sirvió a todos, porque desde Alfonso X «El Sabio» el castellano tal y como lo conocemos se desarrolló espontáneamente ya en el s. XII como «lingua franca». A efectos prácticos, en la actualidad el español es la tercera lengua más hablada del mundo por el número de personas que lo emplean como lengua materna (tras el inglés y el mandarín), siendo después del inglés el más estudiado. Por tanto, los principales idiomas globales en la actualidad son el inglés y el español.

Imponer la lengua de Pompeu Fabra i Poch, de principios del s. XX para el ejercicio de la medicina, me hace pensar que hemos «perdido el oremus», o perdón, «hem perdut la raó» o «estem folls» o «som ignoscents».

Puerta gótica Hospital General de Valencia (1512). © ANJ

 

La evolución del seguro en el sector salud.

Desde hace varios años, el sector de los seguros de salud es el que ha mantenido su crecimiento dentro del sector asegurador, ya que otros como los del ramo del automóvil, del hogar o de accidentes han sufrido caídas como consecuencia de la crisis económica, lo que ha dado lugar a que aparezcan nuevos operadores incrementado la competencia de precios de una forma voraz. Efectivamente, en 2017 las pólizas de salud incrementaron su aportación un 4,24%, hasta los 8.058 millones de euros, según informó la secretaria general de UNESPA, durante la presentación de resultados del ejercicio.

A la hora de la redacción de este post, un total de veintiséis compañías del sector seguros de salud – donde se incluyen los principales proveedores – estaban adheridas a las guías de buenas prácticas comprometiéndose con la excelencia empresarial y las mejores prácticas corporativas. Sin embargo, la realidad es diferente cuando se analiza en profundidad el sistema, porque los pacientes con alta siniestralidad pueden ser excluidos, o al aumento de la prima invitarlos a ello.

Realmente se está entrando en una espiral que preocupa a las propias compañías. Es anacrónico, cómo podemos encontrar pólizas en una de las aseguradoras punteras «desde 14,50 € al mes», y esa misma entidad ofrecer un seguro con menor cobertura por 24,28€/mes «para tu mejor amigo». Algunas compañías han llegado a publicitar descuentos de hasta el 50 %. Efectivamente, ya en 2015, en declaraciones del CEO de Sanitas I. Ureño, manifestaba que «a los precios a los que se están vendiendo los seguros de salud, no se puede hacer buena medicina», además de que, por otro lado, acabarán produciendo un desplome de las tarifas con la consiguiente disminución de la rentabilidad y su margen técnico, lo que confirmaba J. Santacreu CEO de DKV seguros, quien sin embargo reconocía que «me parece una barbaridad cancelar o aumentar la póliza a un paciente, porque éste tenga un problema de salud», al mismo tiempo que «la clave es animar al sector para que haya menos actos médicos y mejor remunerados y que se establezca una regulación que no permita negociar precios bajos para colectivos de pacientes y luego seleccionar a los más económicos para dejar fuera a aquellos que más van a consumir».

La gestión de los seguros de salud está regulada en países en los que este sistema constituye la base de su sistema nacional de salud (SNS) con el modelo Bismarkiano. Sin embargo, en España, al no formar parte del SNS ya que este sigue el modelo Beveridge, esta regulación no está implantada de forma que se prima el principio de la libre competencia, por lo que esta prohíbe establecer tarifas mínimas en la prestación de servicios de salud. Por otro lado, llama la atención cómo la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia (CNMC) «promueve y defiende el buen funcionamiento de todos los mercados en interés de los consumidores y de las empresas», sin entrar en el fondo de la cuestión: si el producto ofertado es adecuado a la finalidad del proceso productivo.

Todo lo anterior, hasta la fecha, con la amable complacencia de los profesionales de la salud, que han soportado con estoicidad la congelación de sus retribuciones, entrando en el bucle perverso de una asistencia basada en la rapidez, rotación entre especialistas y la solicitud de pruebas diagnósticas, que a su vez genera una espiral de gasto inducido, lo que redunda en la disminución del margen comercial de las aseguradoras, que conlleva a que disminuyan el precio del pago a proveedores por sus servicios. Pero quien no piense que esto tendrá un final, no ha reflexionado o tiene una mentalidad cortoplacista. Los médicos están soliviantados, los grupos hospitalarios privados, ante la proliferación de «forfaits», trasladan la presión a sus empleados y la calidad se ve mermada, por lo que de seguir así el sector de la asistencia colectiva acabará (está empezando a pasar) por emular las esperas que se producen en el sector público. Quizá el Estado debiera revisar algunas bases del sector de los seguros de salud.

Todo lo cual me vuelve a recordar la reflexión de T. Hart del post anterior: «Consultas de cinco minutos son más propias de atención veterinaria que de atención médica. Supone tratar a las personas como si fueran ganado», asumiendo el consumidor con total anuencia, que la póliza «de tu mejor amigo» sea más cara que la tuya propia, sin recordar que «nadie da duros a cuatro pesetas».

Tiempo para hacer de médicos.

La permanente reivindicación de los tiempos asistenciales en atención primaria ha sido una cuestión recurrente en nuestro sistema nacional de salud. Recuerdo los inicios de la atención primaria que coexistieron con los consultorios tradicionales, en los que se iniciaba un nuevo modelo que permitiría erradicar esas prácticas y dedicar en las siete horas diarias de actividad laboral un tiempo para la actualización profesional, parte para la demanda y parte para una actividad programada que permitiera controlar enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca y otras patologías prevalentes que siguen aún hoy en permanente debate sobre cómo abordar su optimización.

También recuerdo la machacona frase que se repite de forma obstinada hasta ya incluso de forma coloquial sobre que «los servicios de urgencias son la imagen del hospital» y cómo me atreví a replicarle a un gestor que efectivamente, pero que en realidad la frase completa debería ser que «los servicios de urgencias son la imagen del funcionamiento del hospital» y cómo aquello, además de no sentarle muy bien, ni siquiera sirvió para su reflexión. Recuerdo también cuando en el consultorio tradicional citaban a un paciente cada quince minutos, y cómo cuando se acababan todos los cuartos se citaban cada diez minutos y cuando estos se terminaban, se hacía cada cinco y así sucesivamente hasta que daba cabida a todas las demandas, y cuando finalizaban las consultas, aún estaban los que no habían tenido tiempo de llamar y se atendían «urgencias» y cómo se afirmaba que con el nuevo modelo «esto no pasará». Pero está pasando.

Estaba reflexionando sobre la optimización de la gestión y la calidad de los servicios de urgencias, cuando he encontrado referencias en algunos blogs sobre Tudor Hart y su lapidaria afirmación: «Consultas de cinco minutos son más propias de atención veterinaria que de atención médica. Supone tratar a las personas como si fueran ganado». También el post escrito por E. Lew en el blog de Kevin Pho  qué hace exactamente un médico de urgencia. Realmente, el uso racional de los recursos sanitarios es una cuestión colectiva que atañe a toda la sociedad, incluidos los pacientes que son conscientes del atajo, pero la realidad es que son los políticos, gestores, sindicatos, profesionales y las corporaciones que los representan, los verdaderos responsables de no cumplir con el cometido para el que fueron creados. Los políticos siempre dicen que darán más sin saber muy bien qué ni cómo, los gestores aceptan posiciones más contemporizadoras que ejecutivas, y cuando lo hacen, ejecutan hacia abajo, los de abajo, los trabajadores, aceptan una frenética actividad sobre la que deberían reflexionar, los responsables de la defensa laboral en su mundo y las asociaciones profesionales no están a lo de la correcta práctica clínica que necesariamente debería pasar por un tiempo suficiente para la atención tal y como recomiendan las sociedades del sector, que por cierto también están en lo suyo de la ciencia.

Operahuset de Oslo (2008). Diseñado por Snøhetta e inspirado en un témpano emergiendo del mar, se puede caminar por su tejado. © ANJ.

La medicina de urgencias y la medicina de atención primaria se asemejan en algunas cuestiones, pero las dos principales son que la demanda no está limitada dando cabida a pacientes hasta extremos insospechados y que fundamentalmente está asistida por médicos cuyas raíces surgen de la medicina generalista. Los médicos ahora especialistas en medicina familiar y comunitaria son los que en nuestro país constituyen en la actualidad la columna vertebral de ambos colectivos. Y resulta que ambos son básicos en la proyección del sistema sanitario, porque una atención primaria junto a unos servicios de urgencias eficientes pueden descongestionar el sistema absorbiendo una mayor carga de complejidad, incluyendo a los pacientes mayores, crónicos, paliativos y sociales que son los que mayor coste generan.

Y de igual forma, en ambas actividades se elucubra sobre sesudas alternativas de gestión para mejorar la atención al paciente, reducir o contener las derivaciones a «especializada», o la disminución de la solicitud de pruebas diagnósticas, los tiempos de espera, de estancia, disminución de la tasa de ingresos y de frecuentación, …. Todo ello con «tarifa plana». Pero nadie ha analizado la significativa correlación entre la duración de una consulta y el gasto sanitario inducido, que sigue una proporción directa: a menos tiempo para la atención, más gasto. Entre todos la mataron y ella sola se murió.

Agresiones a médicos.

A falta de la publicación por parte de la Organización Médica Colegial (OMC) de las cifras de agresiones a médicos durante el año 2017, los indicadores previos ponen de manifiesto que hasta la fecha han sufrido un progresivo repunte. Según el Observatorio Nacional de Agresiones de la OMC, durante el año 2016 se produjeron 495 casos de violencia, de las que al menos 18 conllevaron aparejada condena de prisión. La punibilidad de estos actos se expresa en varios artículos del Código Penal (CP) español, como el artículo 147 sobre amenazas, el 172 sobre coacciones, 205 sobre calumnias, 208 sobre injurias (estos dentro de atentados contra el honor), siendo el de vejaciones relegado al ámbito de la relación de afectividad o parentesco desde la última reforma del CP. El delito de insultos se tramita ahora por vía civil al haber desaparecido del CP el delito «falta de vejaciones injustas» al despenalizarse las injurias leves entre particulares, aunque la consideración de gravedad vendrá dada por el contexto social. Pero lo importante es que la reforma del CP en julio de 2015 del artículo 550, sirva para que las agresiones físicas a los médicos sean consideradas como «atentado a la autoridad», lo que será de aplicabilidad para el 87 % de las agresiones que se producen en la función pública. Sin embargo, desde su aprobación hasta la fecha no ha parecido conseguir su efecto porque durante el año 2016 se produjo un incremento del 37 %.

No obstante, dado el alarmante crecimiento de las agresiones a médicos, se perdió una excelente oportunidad de realizar una reforma del CP más ambiciosa de manera que pudiera dar cobertura al 13 % de facultativos que trabajan en el sector privado y que también ejercen una labor social, complementaria y en ocasiones parciales del público. Cualquier acto violento en sanidad debe ser tratado de manera apropiada, porque además de repercutir en la salud y seguridad de los profesionales, incide negativamente en el desempeño de la actividad clínica tal y como exponen H G Schmidt et al en su artículo «Do patients’ disruptive behaviours influence the accuracy of a doctor’s diagnosis? A randomised experiment» publicado en el BMJ Quality & Safety en 2016. En él describen cómo los pacientes que exhiben comportamientos disruptivos en la entrevista clínica (los llamados “pacientes difíciles”) inducen a los médicos a cometer errores de diagnóstico, al parecer porque estos emplean parte de sus recursos mentales para tratar los comportamientos de estos pacientes, impidiendo por tanto el adecuado procesamiento de los hallazgos clínicos.

Y porque, además, esta es una problemática que está incremento, no solamente en nuestro país, sino también en el resto del mundo. La bibliografía reporta estudios en la India, Pakistán, Canadá, Australia, Alemania, Noruega, Israel, etc. En este sentido resulta interesante el artículo titulado «Aggression and Violence Against Primary Care Physicians» (Dtsch Arztebl Int. 2015 Mar; 112(10): 159–165), sobre las agresiones en atención primaria en Alemania, con una revisión internacional.

Según las cifras de NHS Protect, 70.555 empleados del NHS fueron atacados durante el periodo 2015-16, un 4% más que el año anterior, lo que equivalen a 193 empleados de promedio diario.

Fuente: NHS

Según The New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2016; 374: 1661-1669), en EE.UU. entre 2011 y 2013, la cantidad de agresiones en centros sanitarios ascendió hasta 18.000 por año (hasta un 46 % de las enfermeras). En el caso de los Servicios de Urgencias las enfermeras sufrieron un 100 % de agresiones verbales y el 82 % un asalto físico, informando los médicos que una cuarta parte de ellos había sido objeto de agresión física en el año anterior.

Aunque esta problemática se plantea más frecuentemente en épocas de repuntes asistenciales o en lugares donde la proporción entre pacientes y profesionales es más baja (fundamentalmente en atención primaria y urgencias), también se produce cotidianamente por la endémica infradotación de recursos y la incorrecta organización de los flujos hospitalarios.

Recientemente se ha creado la figura del «Interlocutor Policial Territorial Sanitario» mediante la instrucción 3/2017 del Ministerio del Interior, una especie de «policía sanitaria» que serán en realidad expertos policiales designados por las Direcciones Generales de la Policía Nacional y Guardia Civil para este fin. Esta medida puede ser colaborativa y es un gran avance en relación con el alarmante crecimiento de esta lacra, pero no es la solución definitiva, porque cuando deban actuar el hecho ya se habrá producido.

Quizás las recomendaciones más importantes son que las organizaciones de atención médica revisen sus políticas para mejorar los niveles de profesionales para reducir el hacinamiento, los tiempos de espera y mejorar el drenaje de pacientes en urgencias, disminuir la rotación de trabajadores, establecer optimización de procedimientos y proporcionar un personal de seguridad y de salud mental adecuados y proporcionales a la demanda.

Manifestación en la India por la agresión a un médico en marzo de 2017. Fuente: India Today

De la gripe y la policía, pasando por urgencias.

Según la Red Centinela Sanitaria de la Comunidad Valenciana , durante la semana 52 del año 2017 se produjo una incidencia de la gripe equivalente a una tasa semanal de 200 pacientes por 100.000 habitantes, en línea parecida con el resto del Estado, lo que superó notablemente el umbral epidemiológico previsto. Estos umbrales, se calculan comparando la tasa de incidencia del periodo en curso con esa misma tasa durante los años precedentes. La epidemiología es una ciencia que analiza la experiencia previa de la carga de enfermedad y establece modelos estadísticos predictivos mediante medidas de frecuencia como por ejemplo la incidencia acumulada y la densidad de incidencia. Esta es, a grandes rasgos, la metodología por la que cada año se calcula el umbral epidemiológico de la gripe (por ejemplo), dentro de una distribución de probabilidad con un intervalo de confianza del 95%. Además, entre otros parámetros, se analizan las cepas de virus gripales, sus subgrupos y la presencia de mutaciones.

Tasa de incidencia semanal de gripe y detecciones virales. Sistema Centinela. Temporada 2017-2018. España. Fuente CNE: Sistema de vigilancia de la gripe en España

Tasa de incidencia de la gripe en la Comunidad Valenciana 2017-2018 semana 52

Tasa de incidencia de la gripe en la Comunidad Valenciana 2017-2018 semana 52

Por tanto, se analizan entre los tres y cinco años previos, pudiéndose comprobar por ejemplo cómo durante los años 2017 y 2016, y para el mismo periodo, se comportaron de forma similar como se muestra en los gráficos siguientes.

Los más observadores han podido comprobar cómo la curva de la gráfica se ha comportado de forma similar en los años previos y en las mismas épocas del año.

Por tanto, la recurrente aparición de la gripe y enfermedades respiratorias concurrentes, obligan al personal sanitario – especialmente de los servicios de urgencias y de atención primaria – a una sobrecarga asistencial que siempre es noticia en prensa por los colapsos que genera, pero que a mí personalmente me recuerda la famosa novela de Gabriel García Márquez «crónica de una muerte anunciada», en la que magistralmente describe, desde el principio y a lo largo de toda la narración, cómo Santiago Nasar morirá a manos de los gemelos Vicario.

Por otro lado, también recuerdo la alerta producida en 2009 como consecuencia del influenzavirus A(H1N1) que no estaba relacionado con el virus de la gripe estacional. Este condicionó que Margaret Chan, directora de la OMS, declarara la pandemia de gripe y elevara la alerta mundial al nivel 6. La historia de la epidemiología ha demostrado que las pandemias de gripe son sucesos recurrentes, con intervalos entre 10 y 50 años, recordándose las de 1918, la de 1957, (más de dos millones de víctimas) y la de 1968, con cerca de un millón. Todo ello nos obligó a todos los responsables de los servicios de urgencias a desarrollar entonces protocolos y circuitos especiales para su abordaje dadas las previsiones y en recuerdo de las pandemias citadas, especialmente la de la «gripe española» de 1918 (en realidad gripe original del condado de Haskell en Kansas) la más excepcional, que también fue producida por un influenzavirus A(H1N1). Con 500 millones de afectados, tuvo una mortalidad de más de 40-50 millones de pacientes según fuentes, frente a los más de 17 millones entre muertos y prisioneros desaparecidos de entre los efectivos militares,  siendo por tanto la pandemia con más mortalidad de la historia. Análisis posteriores como el de Gabriel M. Leung y Angus NicollReflections on Pandemic (H1N1) 2009 and the International Response») señalan que la única característica predecible de los virus de influenza y las pandemias es su imprevisibilidad, por lo que dada su incertidumbre, debe regir el principio de precaución en las respuestas y cómo muchas de estas en 2009 fueron muy buenas.

También recuerdo la historia de los servicios de urgencias, donde nací profesionalmente hace más de treinta años, la demanda que había, los recursos disponibles y las tareas necesarias para abordar y resolver la asistencia de los pacientes. Nada que ver con la situación actual. Habría que hablar sobre cuestiones diferenciales entre urgencia, emergencia, solicitud de asistencia rápida, del uso de los servicios de urgencias como cauce para introducirse en el sistema sanitario, de la labor que soporta como servicio compensador de la demora de otros niveles asistenciales, etc., así como del progresivo incremento de la actividad burocrática en la asistencia clínica. Para esta última cuestión, me resulta especialmente apropiado el artículo de la Dra. Danielle Ofri titulado «The Patients vs. Paperwork Problem for Doctors», tan adecuadamente referenciado en el post de Jordi Varela del 8 de enero, quien explica mediante la revisión de tres artículos publicados en Annals of Family Medicine, Health Affairs, y Annals of Internal Medicine, cómo en algunos casos hasta las dos terceras partes del tiempo de los médicos está destinado a cumplimentar la documentación electrónica y solamente un tercio al trabajo clínico específico, todo ello en detrimento de las labores propiamente asistenciales. Tradicionalmente la relación médico-paciente debería situar a este en un primer plano, sin embargo, ahora la informática se ha convertido en algo prioritario y ha relegado lo que realmente le suceda al paciente a una bagatela pintoresca, algo de donde exprimir tiempo para cumplir las tareas principales de documentarlo todo en la historia clínica electrónica (HCE).

Del relato anterior no quiero menospreciar la importante y ya imprescindible aportación de la HCE al proceso asistencial, pero hace tiempo que he tratado de hacer ver que todo el tiempo dedicado a labores documentales, no ha sido tenido en cuenta a la hora de elaborar las ratios asistenciales, aquellos que fueron definidos en un tiempo en que la HCE y la medicina legal no tenían el desarrollo que tienen en la actualidad. Pero aquí también debe reflejarse la real y tradicional situación de los servicios de urgencias, generalmente infradotados de recursos humanos de forma crónica, conocida y no resuelta por los organismos gestores a pesar de las recomendaciones de las sociedades científicas del sector. Recuerden, por ejemplo, la desaparecida figura del «facilitador», que informaba a los familiares de la evolución de los pacientes en los servicios de urgencias mientras los sanitarios ejercían su función principal, que es la atención del enfermo.

Los servicios de urgencias también presentan una actividad con unos ciclos predecibles en función de sus propias y recurrentes «epidemias» asistenciales que no siempre son motivadas por cuestiones clínicas. Los expertos en la gestión de medicina de urgencias conocemos cómo la actividad asistencial no es plana, se incrementa en horas, días de la semana, meses, festivos y épocas estacionales, y sabemos las necesidades que requieren su correcto dimensionamiento. Y profetizamos también, que desde las últimas semanas de diciembre y las primeras de enero de cada año los servicios de urgencias se sobresaturarán, con el consiguiente riesgo para la seguridad del paciente, de los propios profesionales y del sistema. También que los servicios de urgencias serán carne que alimente los noticiarios sobre sobrecargas, desbordamientos, colapsos, saturación, hacinamiento, pacientes pendientes de ingreso y otras lindezas retóricas, que invariablemente recaerán sobre la atribulada espalda de los profesionales del servicio que al parecer no se esfuerzan lo suficiente o no tienen el rendimiento esperado. En algunos de los casos, hasta se sacará pecho argumentando que se han contratado médicos para combatir el repunte, sin explicar si estos estaban esperando a ese momento mientras se dedican a la gratificante actitud contemplativa de la actividad formativa que se hace cargo de sus necesidades básicas, o que, si por el contrario su más que probable inexperiencia en el sector hará que cuando la alcancen tras ser reclutados, deban dejar su tarea porque ya se ha vuelto a la normalidad.

Y mientras tanto, los pacientes indignados, aguantando situaciones de verbena propias de países exóticos o en vías de desarrollo y los profesionales, víctimas del estrés, soportando improperios de los usuarios contra quien lanzan sus más que comprensibles frustraciones, todo ello, parafraseando al magistral Arturo Pérez-Reverte «expuesto con la zafia prosodia que manejamos los españoles en nuestras relaciones con el prójimo» en su artículo “Se ruega no escupir al médico”, del que recomiendo enardecidamente su lectura.

Es en estos tiempos y en los otros «brotes epidémicos» de los servicios de urgencias cuando surge el también recurrente debate sobre «las visitas inadecuadas a urgencias», y que tanto debate político, económico y profesional suscitan. Tal y como explica Miguel Ángel Máñez en la entrada del día 8 de su blog, la solución es compleja. Se presiona a los responsables de los servicios de urgencias para que estos no hagan ruido, cuando la solución pasa por escuchar el análisis detallado de las propuestas que reiteradamente hemos hecho los que conocemos la especialidad de urgencias, la gestión de sus servicios y los sistemas de calidad. Su solución es multifactorial y no exclusiva de los propios servicios de urgencias y que por sí daría para reflexionar en un post ad hoc.

Y para cerrar el círculo que titula el presente post, todo lo anterior se incardina con las últimas propuestas que al parecer se están haciendo desde aquellas estructuras que deben proponer sensatez, recursos e ideas para que los servicios de urgencias y aquellos otros con alta presión asistencial, no sufran las iras de los pacientes traducido en el alarmante incremento de agresiones a médicos y otros profesionales sanitarios en el ejercicio de su función. El análisis de este problema también podría ser motivo de otro debate, pero es pertinente traerlo a este punto, por las recientes noticias sobre la propuesta de creación de la figura del policía sanitario como una supuesta medida que pueda frenar esta lacra, y en la que participan entre otros el Colegio de Médicos de Valencia. Ciertamente, al leer la noticia no pude evitar mi perplejidad ante una propuesta que a falta de más detalles u otras medidas legislativas de más calado, se me antoja coercitiva e ineficiente, porque como ya he tratado de reflejar a lo largo del presente post, las soluciones pasan por acometer actuaciones en otra línea y no reducir al absurdo un problema tan complejo.

En resumen, podría afirmar que la endemia asistencial en la que viven instalados los servicios de urgencias, se adorna con las recurrentes epidemias dentro de lo que no es reconocido como una gran pandemia a nivel nacional, en la que las autoridades sanitarias, los colegios profesionales, las asociaciones científicas y sindicales tienen la obligación legal de condicionar una respuesta a un problema, conocido, reconocido, asumido, nunca bien ponderado y con el que se rasgan las vestiduras cuando acontecen brotes epidémicos como el de la gripe, que con periodicidad anual, casi en los mismos días, con las mismos resultados y consecuencias nos acechan recurrentemente en urgencias como un martillo pilón y los que deben sumar están a por uvas o a la luna de Valencia.