El efecto Hawthorne, los incentivos sanitarios y la entropía

Antonio Machado ya recogió en sus Proverbios y Cantares, la frase que en 1611 Francisco de Quevedo dirigió a su amigo Don Pedro Téllez-Girón, entonces Duque de Osuna, de que «sólo el necio confunde valor y precio». Y es una aseveración que aún transcurridos más de 400 años sigue con total vigencia.

Es sobrado conocido que los sistemas sanitarios no tienen precio, pero tienen un coste, por lo que intentan operar en métodos que optimicen el rendimiento de unos recursos finitos sobre el bien intangible que es la sanidad. Dentro de estos, están los incentivos que repercuten sobre los profesionales en función de unos niveles de productividad variable que se traducen en recompensas económicas según «objetivos» establecidos. Esto es lo que se denomina «pago por resultados» o en la terminología anglosajona «Pay for Performance» comúnmente conocida como «P4P». Un ejemplo se describe en el artículo de Ellegård LM et al, sobre la prescripción de antibióticos.

La adulteración del sistema se presenta cuando esa incentivación se aleja de la adecuación de la práctica clínica, pervirtiendo el «Soft Managed Care» por el «efecto Hawthorne», o lo que es lo mismo, la reactividad psicológica por la que los sujetos muestran modificaciones conductuales al saberse observados. En el caso de la práctica clínica, esto se convierte en algo de extrema gravedad cuando la toma de una decisión sobre la prescripción o la solicitud de pruebas diagnósticas tienen repercusión sobre los pacientes. Para que un incentivo sea éticamente aceptable, debe vincularse a la calidad, eficiencia y a los principios de beneficencia, justicia y no maleficencia.

La consideración sobre la aplicación de un medio diagnóstico o terapéutico deben estar asociada a su validez científica y específicamente a su idoneidad para un determinado paciente en función de las recomendaciones de las sociedades científicas. Es aquí donde deben tenerse en consideración las «prácticas de escaso valor», especialmente en lo que a «tecnolatría» se refiere como por ejemplo describe la Sociedad Española de Radiología Médica.

Un médico debe hacer lo mejor para sus pacientes, pero al mismo tiempo debe gestionar los recursos correctamente. Los incentivos no son intrínsecamente malos si premian la buena práctica clínica, y no la restricción de recursos para la contención del gasto. En ningún caso pueden ser elementos instrumentales para obtener una mayor retribución a costa de atentar contra el profesionalismo, es decir, mejorar el balance económico empresarial incurriendo en una práctica que repercuta negativamente sobre la salud de los pacientes. Un incentivo directo al ahorro es ética y deontológicamente inaceptable.

Debe incentivarse todo aquello que redunde en la promoción de la calidad asistencial, en la adecuación, evitando las prácticas clínicas inapropiadas incidiendo en las que aporten valor («Choosing Wisely»), es decir, evitar el desorden, pero para ello deben contar con la participación de los profesionales, porque serán los que aporten perspectiva y la eficiencia se verá recompensada en la organización con la excelencia.

Es como la entropía, que hace referencia a que los sistemas aislados tienden al desorden (a su grado de homogeneidad), al caos, según transcurre el tiempo. Lo interesante es que hay transiciones en las que emerge una fase ordenada aumentando la entropía. Como expresaba Ilya Prigogine, «la producción de entropía contiene siempre dos elementos dialécticos: un elemento creador de desorden, pero también un elemento creador de orden. Y los dos están siempre ligados». De aquí la reflexión del astrofísico Alan Lightman quien afirmó que a los científicos «les parece misterioso el hecho de que el universo fuera creado con este elevado grado de orden». También que «cualquier teoría cosmológica viable debería explicar en última instancia esta contradicción de la entropía», es decir, que el universo no se halle en estado caótico. ¿El tiempo apareció con el Big Bang o antes?, o como ocurre en «el caos controlado de los servicios de urgencias».

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