Phármakon, la ontología y el filosofema de los productos farmacéuticos

Desde el mito de Hermes Trimegisto, «padre de los alquimistas» (a quien posteriormente los griegos dieron el nombre del dios egipcio Thoth), legendario sabio egipcio que conocía sobre medicina, derecho moral, filosofía, religión, ciencias naturales, matemáticas, etc. e inventor de la escritura, relacionado con la «Tabla Smaragdine» o «tabla esmeralda» que resume el «opus magnum», ya se planteó un filosofema. Thoth ofertó al rey Thamus un «fármaco» portentoso, pues hacía sabio a quien lo consumiera. Era la escritura. Pero este optó por desoír al genial dios, ante una droga que al mismo tiempo sana y mata. Declinó la oferta porque tenía fuertes contraindicaciones. Podía, fijar hechos y salvarlos del olvido, como una memoria perenne, pero condenaba definitivamente al olvido a lo que no quedara escrito. La escritura arruinaba la tradición oral. Privilegiaba la visión, pero condenaba el oído.

Hermes Trimegisto fue fundido en la mitología griega como Hermes y posteriormente como Mercurio para los romanos, como el dios mensajero y del comercio. Los tres dioses están representados por el «Caduceo», el símbolo del comercio, de la economía y también de la alquimia. Erróneamente se ha vinculado con la medicina por confusión con la «Báculo de Asclepio o vara de Esculapio». Cuenta Ovidio que el dios Mercurio-Hermes encontró a dos serpientes peleando entre sí en el monte Citerón y se propuso separarlas con su vara.  Cuando la interpuso entre ellas, ambas se enlazaron al bastón y mediante una ascensión vertical se elevaron y se situaron frente a frente, en una imagen simétrica, sin atacarse ni hacerse más daño poniendo fin al enfrentamiento que se daba a ras de suelo, más básico y mundano. El caduceo nos representa la superación de los opuestos (tierra y aire, fuego y agua, azufre y mercurio) alcanzando una síntesis superior y por tanto un cambio de perspectiva.

Si recordamos la etimología de «pharmakon» (Φρμακον), y nos posicionamos ante su polisemia como fármaco o veneno, veremos que hace referencia al producto de la serpiente que contendría en sí mismo el remedio o la panacea, los cuales a su vez son complementarios, como en la mitología bíblica en la que hay dos serpientes, con dos aspectos (veneno y remedio), «la que muerde» y «la que sana».

Me ha llamado la atención la noticia del periodista de investigación Tae Kim ¿Es la curación de los pacientes un modelo comercial sostenible? en referencia al informe de Goldman Sachs firmado por Salveen Richter, así como el artículo de Milton Packer que titulaba «It’s Official! Curing Patients Is Bad for Business!» y que ampliamente se describe en el blog El rincón de Sísifo. Salvo que sea un cliente preferente o un pirata informático corporativo avezado, no encontrarán rastros del mencionado informe en la red.

Efectivamente, al parecer, el ejemplo del analista de Goldman Sachs, el espectacular rendimiento económico de la industria farmacéutica en relación con los recientes medicamentos que «curan» enfermedades hace que su proyección de beneficios vaya en declive, como ha pasado con el laboratorio Gilead Sciencies Inc, que ha desarrollado el Sovaldi ® (sofusbuvir) para el tratamiento de la hepatitis C (VHC), primer producto con actividad antiviral frente a todos los genotipos, que logró tasas de curación superiores al 90 %, alcanzando un máximo de 12,5 mil millones de dólares americanos en 2015 solamente en EE.UU. Pero desde entonces las ventas están cayendo, estimando Goldman que las ventas para 2018 serán inferiores a 4 mil millones de $.

El escandaloso precio del medicamento condicionó agrias críticas contra la farmacéutica por el coste que suponía (7.862,50 € por caja de 28 comprimidos en España en 2015), o lo que es lo mismo, 23.587,5 € por tratamiento de doce semanas que pagaba la administración pública, porque en la venta directa de farmacia el precio se disparaba a 14.618 € (43.800 €) en farmacias. A esto habría que añadir el coste de la ribavirina y del peginterferón alfa según la asociación requerida. En cada país el precio era diferente, alcanzándose en USA un precio de entre 80.000 y 94.000 $. Los responsables sanitarios no pueden adecuar sus presupuestos para dar cobertura a los nuevos tratamientos de la hepatitis C con estos medicamentos. Posteriormente el laboratorio puso en el mercado Harvoni ® a un precio también desorbitado, aunque la dosis fija de la combinación de 90 mg de ledipasvir y 400 mg de sofosbuvir lo hace comparativamente más barato. Según la OMS, hay alrededor de 71 millones de personas infectadas por VHC. Con los precios marcados por Gilead, tratar a toda la población afectada por hepatitis C necesitaría cerca de 4,26 billones de € (el PIB de Alemania y España del año 2017). Otras fuentes indican esa prevalencia solo entre Rusia y China, por lo que el total supondría 9 billones de € (el PIB conjunto de Alemania, Francia, España, Reino Unido e Italia).

Pero no para todos los países el precio es el mismo. Países pobres como la India y Egipto obtuvieron sustanciales reducciones de los precios de los fármacos antirretrovirales, de forma que el laboratorio concedió a 11 laboratorios indios y 2 egipcios fabricar sofosbuvir bajo licencia, sin intervenir en el precio de comercialización, pero asegurándose unos porcentajes del 7% sobre el precio de venta. Esta diferencia de precios ha permitido que prolifere el turismo médico para el tratamiento del VHC, como ocurre en Egipto (Tourn’s Cure) que promociona paquetes que incluyen además de la revisión clínica y medicación, el alojamiento en un hotel de cinco estrellas y el paquete de visitas turísticas.

Lo cierto es que, según el informe, la tendencia a la «curación» de enfermedades infecciosas agota gradualmente el grupo disponible de pacientes tratables y, por lo tanto, transcurrido el tiempo, el negocio deja de dar beneficios. Es decir, la terapia celular genéticamente modificada, ofrece una perspectiva cortoplacista en comparación con las terapias para patologías crónicas que garantizan ingresos recurrentes. De ahí la «philarguria» o avaricia para obtener rendimientos rápidos como ha ocurrido con los retrovirales para el VHC.

Sin embargo, ciertos medicamentos se convierten en productos «blockbuster» al estar infuenciados por ciertas «modas» en el empleo del arsenal terapéutico basados en la penetración de la industria farmacéutica, incluidas las guías de práctica clínica. Ciertamente que los tratamientos para patologías crónicas perduran más en el tiempo, pero las variaciones moleculares en productos que en realidad presentan una eficacia similar hacen que se posterguen medicamentos más antiguos por otros de reciente patente y siempre más caros, por lo que la rentabilidad de estos últimos también baja y la pérdida de la patente transcurridos diez años hace que se introduzcan «genéricos» que los hacen menos competitivos. A este nivel hay que mencionar también el protagonismo de algunas farmacias, que a veces modifican prescripciones por propio interés, cambiando la prescripción de una marca comercial por un producto bioequivalente («genérico» o EFG de «Equivalente Farmacéutico Genérico») cuando el primero ha igualado su precio al de referencia.

Valorando el tema con perspectiva, podemos comprender que la industria farmacéutica es la que invierte cantidades ingentes de dinero para desarrollar productos novedosos de los que no siempre obtienen el retorno de la inversión realizada porque son fallidos. Introducir un producto con aprobación de la FDA, de la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos (EME) y de los diferentes países (En España es la AEMPS «Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios») es un proceso complejo y de largo recorrido. Las farmacéuticas, deben repercutir en el precio de su producto los costes de I+D, los de publicidad, comercialización y los relacionados con la gestión de la propiedad intelectual, siendo lo ideal establecer un sistema de «competencia perfecta», aunque predominan situaciones de monopolio y rara vez de monopsonio.

Hay que tener en cuenta que desde la investigación básica de un medicamento, hasta que este supere la fase III y los diferentes registros de patentes y autorizaciones de comercialización transcurren muchos años. Se calcula que por cada 10.000 moléculas de la etapa de investigación básica, solamente 250 pasarán a investigación preclínica y de estos solamente 5 accederán a la fase de ensayo clínico (promedio de seis años). Posteriormente, deberán superar las fases I (hasta 1 año), la fase II (hasta 2 años) y la fase III (hasta 2,5 – 3 años). Más tarde se estima que para su aprobación pueden transcurrir hasta un año y medio más. En total se estima que pueden transcurrir hasta 12 años desde la fase de descubrimiento o preclínica hasta su comercialización.

Pero, por otro lado, son los diferentes sistemas de salud los que aprueban o aceptan el coste de un determinado medicamento realizando estudios de evaluación, es decir, si la relación entre costos y beneficios tiene un valor aceptable en relación a los «Años de Vida Ajustados por Calidad (AVACs) o Quality-Adjusted Life Year (QUALY) y también mediante la «regulación administrativa del precio» o mediante un «acuerdo de riesgo compartido», incluso con el «control de patentes», fundamentalmente en aquellos estados que financian los medicamentos mediante un Sistema Nacional de Salud. Esto explica por qué un mismo medicamento puede tener un precio superior en la farmacia convencional, en comparación con el que es dispensado por la hospitalaria, y también por qué en países como EE.UU. aquellas personas en situación de exclusión de cobertura sanitaria, es decir frecuentemente aquellos en situación de vulnerabilidad, son a menudo los que pagan los precios más elevados.

La ontología analiza la relación entre un acto y la manera en que se relacionan las entidades que existen, la relación entre un acto (Sócrates bebió la cicuta) y sus participantes (Sócrates y la cicuta). Del mismo modo que la taumaturgia (entendida como la capacidad de realizar prodigios) es representada también con el símbolo del caduceo que identifica al comercio, la economía y a dos serpientes que han alcanzado la superación de los opuestos en un nivel superior, debería la industria farmacéutica alcanzar el entendimiento con sus clientes en un plano de «competencia perfecta» para beneficio de ambos, mediado por el báculo de Hermes que representaría a las agencias reguladores de medicamentos.

Esto me recuerda a Willard Van Orman Quine y su contribución al pragmatismo como una teoría del conocimiento («hay lo que hay») y a Jacques Derrida, icono de la deconstrucción, que en 1991 organizó una exposición en el Louvre sobre el dibujo y la ceguera, bajo el argumento «El ciego ve con las manos, de la misma forma que son éstas, las mismas manos que guían el lápiz que trazará el dibujo ciego del dibujante». Como la iconoclasia en oposición al iconódulo, ambos frente a la idolatría. La idolatría al medicamento.

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