Agresiones a médicos.

A falta de la publicación por parte de la Organización Médica Colegial (OMC) de las cifras de agresiones a médicos durante el año 2017, los indicadores previos ponen de manifiesto que hasta la fecha han sufrido un progresivo repunte. Según el Observatorio Nacional de Agresiones de la OMC, durante el año 2016 se produjeron 495 casos de violencia, de las que al menos 18 conllevaron aparejada condena de prisión. La punibilidad de estos actos se expresa en varios artículos del Código Penal (CP) español, como el artículo 147 sobre amenazas, el 172 sobre coacciones, 205 sobre calumnias, 208 sobre injurias (estos dentro de atentados contra el honor), siendo el de vejaciones relegado al ámbito de la relación de afectividad o parentesco desde la última reforma del CP. El delito de insultos se tramita ahora por vía civil al haber desaparecido del CP el delito «falta de vejaciones injustas» al despenalizarse las injurias leves entre particulares, aunque la consideración de gravedad vendrá dada por el contexto social. Pero lo importante es que la reforma del CP en julio de 2015 del artículo 550, sirva para que las agresiones físicas a los médicos sean consideradas como «atentado a la autoridad», lo que será de aplicabilidad para el 87 % de las agresiones que se producen en la función pública. Sin embargo, desde su aprobación hasta la fecha no ha parecido conseguir su efecto porque durante el año 2016 se produjo un incremento del 37 %.

No obstante, dado el alarmante crecimiento de las agresiones a médicos, se perdió una excelente oportunidad de realizar una reforma del CP más ambiciosa de manera que pudiera dar cobertura al 13 % de facultativos que trabajan en el sector privado y que también ejercen una labor social, complementaria y en ocasiones parciales del público. Cualquier acto violento en sanidad debe ser tratado de manera apropiada, porque además de repercutir en la salud y seguridad de los profesionales, incide negativamente en el desempeño de la actividad clínica tal y como exponen H G Schmidt et al en su artículo «Do patients’ disruptive behaviours influence the accuracy of a doctor’s diagnosis? A randomised experiment» publicado en el BMJ Quality & Safety en 2016. En él describen cómo los pacientes que exhiben comportamientos disruptivos en la entrevista clínica (los llamados “pacientes difíciles”) inducen a los médicos a cometer errores de diagnóstico, al parecer porque estos emplean parte de sus recursos mentales para tratar los comportamientos de estos pacientes, impidiendo por tanto el adecuado procesamiento de los hallazgos clínicos.

Y porque, además, esta es una problemática que está incremento, no solamente en nuestro país, sino también en el resto del mundo. La bibliografía reporta estudios en la India, Pakistán, Canadá, Australia, Alemania, Noruega, Israel, etc. En este sentido resulta interesante el artículo titulado «Aggression and Violence Against Primary Care Physicians» (Dtsch Arztebl Int. 2015 Mar; 112(10): 159–165), sobre las agresiones en atención primaria en Alemania, con una revisión internacional.

Según las cifras de NHS Protect, 70.555 empleados del NHS fueron atacados durante el periodo 2015-16, un 4% más que el año anterior, lo que equivalen a 193 empleados de promedio diario.

Fuente: NHS

Según The New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2016; 374: 1661-1669), en EE.UU. entre 2011 y 2013, la cantidad de agresiones en centros sanitarios ascendió hasta 18.000 por año (hasta un 46 % de las enfermeras). En el caso de los Servicios de Urgencias las enfermeras sufrieron un 100 % de agresiones verbales y el 82 % un asalto físico, informando los médicos que una cuarta parte de ellos había sido objeto de agresión física en el año anterior.

Aunque esta problemática se plantea más frecuentemente en épocas de repuntes asistenciales o en lugares donde la proporción entre pacientes y profesionales es más baja (fundamentalmente en atención primaria y urgencias), también se produce cotidianamente por la endémica infradotación de recursos y la incorrecta organización de los flujos hospitalarios.

Recientemente se ha creado la figura del «Interlocutor Policial Territorial Sanitario» mediante la instrucción 3/2017 del Ministerio del Interior, una especie de «policía sanitaria» que serán en realidad expertos policiales designados por las Direcciones Generales de la Policía Nacional y Guardia Civil para este fin. Esta medida puede ser colaborativa y es un gran avance en relación con el alarmante crecimiento de esta lacra, pero no es la solución definitiva, porque cuando deban actuar el hecho ya se habrá producido.

Quizás las recomendaciones más importantes son que las organizaciones de atención médica revisen sus políticas para mejorar los niveles de profesionales para reducir el hacinamiento, los tiempos de espera y mejorar el drenaje de pacientes en urgencias, disminuir la rotación de trabajadores, establecer optimización de procedimientos y proporcionar un personal de seguridad y de salud mental adecuados y proporcionales a la demanda.

Manifestación en la India por la agresión a un médico en marzo de 2017. Fuente: India Today

De la gripe y la policía, pasando por urgencias.

Según la Red Centinela Sanitaria de la Comunidad Valenciana , durante la semana 52 del año 2017 se produjo una incidencia de la gripe equivalente a una tasa semanal de 200 pacientes por 100.000 habitantes, en línea parecida con el resto del Estado, lo que superó notablemente el umbral epidemiológico previsto. Estos umbrales, se calculan comparando la tasa de incidencia del periodo en curso con esa misma tasa durante los años precedentes. La epidemiología es una ciencia que analiza la experiencia previa de la carga de enfermedad y establece modelos estadísticos predictivos mediante medidas de frecuencia como por ejemplo la incidencia acumulada y la densidad de incidencia. Esta es, a grandes rasgos, la metodología por la que cada año se calcula el umbral epidemiológico de la gripe (por ejemplo), dentro de una distribución de probabilidad con un intervalo de confianza del 95%. Además, entre otros parámetros, se analizan las cepas de virus gripales, sus subgrupos y la presencia de mutaciones.

Tasa de incidencia semanal de gripe y detecciones virales. Sistema Centinela. Temporada 2017-2018. España. Fuente CNE: Sistema de vigilancia de la gripe en España

Tasa de incidencia de la gripe en la Comunidad Valenciana 2017-2018 semana 52

Tasa de incidencia de la gripe en la Comunidad Valenciana 2017-2018 semana 52

Por tanto, se analizan entre los tres y cinco años previos, pudiéndose comprobar por ejemplo cómo durante los años 2017 y 2016, y para el mismo periodo, se comportaron de forma similar como se muestra en los gráficos siguientes.

Los más observadores han podido comprobar cómo la curva de la gráfica se ha comportado de forma similar en los años previos y en las mismas épocas del año.

Por tanto, la recurrente aparición de la gripe y enfermedades respiratorias concurrentes, obligan al personal sanitario – especialmente de los servicios de urgencias y de atención primaria – a una sobrecarga asistencial que siempre es noticia en prensa por los colapsos que genera, pero que a mí personalmente me recuerda la famosa novela de Gabriel García Márquez «crónica de una muerte anunciada», en la que magistralmente describe, desde el principio y a lo largo de toda la narración, cómo Santiago Nasar morirá a manos de los gemelos Vicario.

Por otro lado, también recuerdo la alerta producida en 2009 como consecuencia del influenzavirus A(H1N1) que no estaba relacionado con el virus de la gripe estacional. Este condicionó que Margaret Chan, directora de la OMS, declarara la pandemia de gripe y elevara la alerta mundial al nivel 6. La historia de la epidemiología ha demostrado que las pandemias de gripe son sucesos recurrentes, con intervalos entre 10 y 50 años, recordándose las de 1918, la de 1957, (más de dos millones de víctimas) y la de 1968, con cerca de un millón. Todo ello nos obligó a todos los responsables de los servicios de urgencias a desarrollar entonces protocolos y circuitos especiales para su abordaje dadas las previsiones y en recuerdo de las pandemias citadas, especialmente la de la «gripe española» de 1918 (en realidad gripe original del condado de Haskell en Kansas) la más excepcional, que también fue producida por un influenzavirus A(H1N1). Con 500 millones de afectados, tuvo una mortalidad de más de 40-50 millones de pacientes según fuentes, frente a los más de 17 millones entre muertos y prisioneros desaparecidos de entre los efectivos militares,  siendo por tanto la pandemia con más mortalidad de la historia. Análisis posteriores como el de Gabriel M. Leung y Angus NicollReflections on Pandemic (H1N1) 2009 and the International Response») señalan que la única característica predecible de los virus de influenza y las pandemias es su imprevisibilidad, por lo que dada su incertidumbre, debe regir el principio de precaución en las respuestas y cómo muchas de estas en 2009 fueron muy buenas.

También recuerdo la historia de los servicios de urgencias, donde nací profesionalmente hace más de treinta años, la demanda que había, los recursos disponibles y las tareas necesarias para abordar y resolver la asistencia de los pacientes. Nada que ver con la situación actual. Habría que hablar sobre cuestiones diferenciales entre urgencia, emergencia, solicitud de asistencia rápida, del uso de los servicios de urgencias como cauce para introducirse en el sistema sanitario, de la labor que soporta como servicio compensador de la demora de otros niveles asistenciales, etc., así como del progresivo incremento de la actividad burocrática en la asistencia clínica. Para esta última cuestión, me resulta especialmente apropiado el artículo de la Dra. Danielle Ofri titulado «The Patients vs. Paperwork Problem for Doctors», tan adecuadamente referenciado en el post de Jordi Varela del 8 de enero, quien explica mediante la revisión de tres artículos publicados en Annals of Family Medicine, Health Affairs, y Annals of Internal Medicine, cómo en algunos casos hasta las dos terceras partes del tiempo de los médicos está destinado a cumplimentar la documentación electrónica y solamente un tercio al trabajo clínico específico, todo ello en detrimento de las labores propiamente asistenciales. Tradicionalmente la relación médico-paciente debería situar a este en un primer plano, sin embargo, ahora la informática se ha convertido en algo prioritario y ha relegado lo que realmente le suceda al paciente a una bagatela pintoresca, algo de donde exprimir tiempo para cumplir las tareas principales de documentarlo todo en la historia clínica electrónica (HCE).

Del relato anterior no quiero menospreciar la importante y ya imprescindible aportación de la HCE al proceso asistencial, pero hace tiempo que he tratado de hacer ver que todo el tiempo dedicado a labores documentales, no ha sido tenido en cuenta a la hora de elaborar las ratios asistenciales, aquellos que fueron definidos en un tiempo en que la HCE y la medicina legal no tenían el desarrollo que tienen en la actualidad. Pero aquí también debe reflejarse la real y tradicional situación de los servicios de urgencias, generalmente infradotados de recursos humanos de forma crónica, conocida y no resuelta por los organismos gestores a pesar de las recomendaciones de las sociedades científicas del sector. Recuerden, por ejemplo, la desaparecida figura del «facilitador», que informaba a los familiares de la evolución de los pacientes en los servicios de urgencias mientras los sanitarios ejercían su función principal, que es la atención del enfermo.

Los servicios de urgencias también presentan una actividad con unos ciclos predecibles en función de sus propias y recurrentes «epidemias» asistenciales que no siempre son motivadas por cuestiones clínicas. Los expertos en la gestión de medicina de urgencias conocemos cómo la actividad asistencial no es plana, se incrementa en horas, días de la semana, meses, festivos y épocas estacionales, y sabemos las necesidades que requieren su correcto dimensionamiento. Y profetizamos también, que desde las últimas semanas de diciembre y las primeras de enero de cada año los servicios de urgencias se sobresaturarán, con el consiguiente riesgo para la seguridad del paciente, de los propios profesionales y del sistema. También que los servicios de urgencias serán carne que alimente los noticiarios sobre sobrecargas, desbordamientos, colapsos, saturación, hacinamiento, pacientes pendientes de ingreso y otras lindezas retóricas, que invariablemente recaerán sobre la atribulada espalda de los profesionales del servicio que al parecer no se esfuerzan lo suficiente o no tienen el rendimiento esperado. En algunos de los casos, hasta se sacará pecho argumentando que se han contratado médicos para combatir el repunte, sin explicar si estos estaban esperando a ese momento mientras se dedican a la gratificante actitud contemplativa de la actividad formativa que se hace cargo de sus necesidades básicas, o que, si por el contrario su más que probable inexperiencia en el sector hará que cuando la alcancen tras ser reclutados, deban dejar su tarea porque ya se ha vuelto a la normalidad.

Y mientras tanto, los pacientes indignados, aguantando situaciones de verbena propias de países exóticos o en vías de desarrollo y los profesionales, víctimas del estrés, soportando improperios de los usuarios contra quien lanzan sus más que comprensibles frustraciones, todo ello, parafraseando al magistral Arturo Pérez-Reverte «expuesto con la zafia prosodia que manejamos los españoles en nuestras relaciones con el prójimo» en su artículo “Se ruega no escupir al médico”, del que recomiendo enardecidamente su lectura.

Es en estos tiempos y en los otros «brotes epidémicos» de los servicios de urgencias cuando surge el también recurrente debate sobre «las visitas inadecuadas a urgencias», y que tanto debate político, económico y profesional suscitan. Tal y como explica Miguel Ángel Máñez en la entrada del día 8 de su blog, la solución es compleja. Se presiona a los responsables de los servicios de urgencias para que estos no hagan ruido, cuando la solución pasa por escuchar el análisis detallado de las propuestas que reiteradamente hemos hecho los que conocemos la especialidad de urgencias, la gestión de sus servicios y los sistemas de calidad. Su solución es multifactorial y no exclusiva de los propios servicios de urgencias y que por sí daría para reflexionar en un post ad hoc.

Y para cerrar el círculo que titula el presente post, todo lo anterior se incardina con las últimas propuestas que al parecer se están haciendo desde aquellas estructuras que deben proponer sensatez, recursos e ideas para que los servicios de urgencias y aquellos otros con alta presión asistencial, no sufran las iras de los pacientes traducido en el alarmante incremento de agresiones a médicos y otros profesionales sanitarios en el ejercicio de su función. El análisis de este problema también podría ser motivo de otro debate, pero es pertinente traerlo a este punto, por las recientes noticias sobre la propuesta de creación de la figura del policía sanitario como una supuesta medida que pueda frenar esta lacra, y en la que participan entre otros el Colegio de Médicos de Valencia. Ciertamente, al leer la noticia no pude evitar mi perplejidad ante una propuesta que a falta de más detalles u otras medidas legislativas de más calado, se me antoja coercitiva e ineficiente, porque como ya he tratado de reflejar a lo largo del presente post, las soluciones pasan por acometer actuaciones en otra línea y no reducir al absurdo un problema tan complejo.

En resumen, podría afirmar que la endemia asistencial en la que viven instalados los servicios de urgencias, se adorna con las recurrentes epidemias dentro de lo que no es reconocido como una gran pandemia a nivel nacional, en la que las autoridades sanitarias, los colegios profesionales, las asociaciones científicas y sindicales tienen la obligación legal de condicionar una respuesta a un problema, conocido, reconocido, asumido, nunca bien ponderado y con el que se rasgan las vestiduras cuando acontecen brotes epidémicos como el de la gripe, que con periodicidad anual, casi en los mismos días, con las mismos resultados y consecuencias nos acechan recurrentemente en urgencias como un martillo pilón y los que deben sumar están a por uvas o a la luna de Valencia.