Phármakon, la ontología y el filosofema de los productos farmacéuticos

Desde el mito de Hermes Trimegisto, «padre de los alquimistas» (a quien posteriormente los griegos dieron el nombre del dios egipcio Thoth), legendario sabio egipcio que conocía sobre medicina, derecho moral, filosofía, religión, ciencias naturales, matemáticas, etc. e inventor de la escritura, relacionado con la «Tabla Smaragdine» o «tabla esmeralda» que resume el «opus magnum», ya se planteó un filosofema. Thoth ofertó al rey Thamus un «fármaco» portentoso, pues hacía sabio a quien lo consumiera. Era la escritura. Pero este optó por desoír al genial dios, ante una droga que al mismo tiempo sana y mata. Declinó la oferta porque tenía fuertes contraindicaciones. Podía, fijar hechos y salvarlos del olvido, como una memoria perenne, pero condenaba definitivamente al olvido a lo que no quedara escrito. La escritura arruinaba la tradición oral. Privilegiaba la visión, pero condenaba el oído.

Hermes Trimegisto fue fundido en la mitología griega como Hermes y posteriormente como Mercurio para los romanos, como el dios mensajero y del comercio. Los tres dioses están representados por el «Caduceo», el símbolo del comercio, de la economía y también de la alquimia. Erróneamente se ha vinculado con la medicina por confusión con la «Báculo de Asclepio o vara de Esculapio». Cuenta Ovidio que el dios Mercurio-Hermes encontró a dos serpientes peleando entre sí en el monte Citerón y se propuso separarlas con su vara.  Cuando la interpuso entre ellas, ambas se enlazaron al bastón y mediante una ascensión vertical se elevaron y se situaron frente a frente, en una imagen simétrica, sin atacarse ni hacerse más daño poniendo fin al enfrentamiento que se daba a ras de suelo, más básico y mundano. El caduceo nos representa la superación de los opuestos (tierra y aire, fuego y agua, azufre y mercurio) alcanzando una síntesis superior y por tanto un cambio de perspectiva.

Si recordamos la etimología de «pharmakon» (Φρμακον), y nos posicionamos ante su polisemia como fármaco o veneno, veremos que hace referencia al producto de la serpiente que contendría en sí mismo el remedio o la panacea, los cuales a su vez son complementarios, como en la mitología bíblica en la que hay dos serpientes, con dos aspectos (veneno y remedio), «la que muerde» y «la que sana».

Me ha llamado la atención la noticia del periodista de investigación Tae Kim ¿Es la curación de los pacientes un modelo comercial sostenible? en referencia al informe de Goldman Sachs firmado por Salveen Richter, así como el artículo de Milton Packer que titulaba «It’s Official! Curing Patients Is Bad for Business!» y que ampliamente se describe en el blog El rincón de Sísifo. Salvo que sea un cliente preferente o un pirata informático corporativo avezado, no encontrarán rastros del mencionado informe en la red.

Efectivamente, al parecer, el ejemplo del analista de Goldman Sachs, el espectacular rendimiento económico de la industria farmacéutica en relación con los recientes medicamentos que «curan» enfermedades hace que su proyección de beneficios vaya en declive, como ha pasado con el laboratorio Gilead Sciencies Inc, que ha desarrollado el Sovaldi ® (sofusbuvir) para el tratamiento de la hepatitis C (VHC), primer producto con actividad antiviral frente a todos los genotipos, que logró tasas de curación superiores al 90 %, alcanzando un máximo de 12,5 mil millones de dólares americanos en 2015 solamente en EE.UU. Pero desde entonces las ventas están cayendo, estimando Goldman que las ventas para 2018 serán inferiores a 4 mil millones de $.

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El efecto Hawthorne, los incentivos sanitarios y la entropía

Antonio Machado ya recogió en sus Proverbios y Cantares, la frase que en 1611 Francisco de Quevedo dirigió a su amigo Don Pedro Téllez-Girón, entonces Duque de Osuna, de que «sólo el necio confunde valor y precio». Y es una aseveración que aún transcurridos más de 400 años sigue con total vigencia.

Es sobrado conocido que los sistemas sanitarios no tienen precio, pero tienen un coste, por lo que intentan operar en métodos que optimicen el rendimiento de unos recursos finitos sobre el bien intangible que es la sanidad. Dentro de estos, están los incentivos que repercuten sobre los profesionales en función de unos niveles de productividad variable que se traducen en recompensas económicas según «objetivos» establecidos. Esto es lo que se denomina «pago por resultados» o en la terminología anglosajona «Pay for Performance» comúnmente conocida como «P4P». Un ejemplo se describe en el artículo de Ellegård LM et al, sobre la prescripción de antibióticos.

La adulteración del sistema se presenta cuando esa incentivación se aleja de la adecuación de la práctica clínica, pervirtiendo el «Soft Managed Care» por el «efecto Hawthorne», o lo que es lo mismo, la reactividad psicológica por la que los sujetos muestran modificaciones conductuales al saberse observados. En el caso de la práctica clínica, esto se convierte en algo de extrema gravedad cuando la toma de una decisión sobre la prescripción o la solicitud de pruebas diagnósticas tienen repercusión sobre los pacientes. Para que un incentivo sea éticamente aceptable, debe vincularse a la calidad, eficiencia y a los principios de beneficencia, justicia y no maleficencia. Continuar leyendo “El efecto Hawthorne, los incentivos sanitarios y la entropía”

La idea del resultado final.

Revisando tras utilizar recientemente como usuario algunos servicios sanitarios – tanto públicos como privados – he podido constatar la gran variabilidad que se produce en todo el ciclo de la cadena de producción en relación con la atención del paciente-cliente, y cómo algunos de ellos estaban certificados por la norma UNE-EN-ISO: 9001:2015. Y no ya desde un punto de vista holístico, sino a través de las partes que componen su estructura.

Al plantearme el presente post, me asaltó la duda entre titularlo «la idea del resultado final» o «héroes y mártires de calidad y seguridad» porque este último describe la situación en la que vivimos los defensores de los sistemas de gestión de la calidad asistencial, pero finalmente me he decantado por el primero en reconocimiento a Ernest Admory Codman (1869-1940) iniciador de los sistemas de la calidad sanitaria. Codman, es conocido por haber sido el pionero en el uso de medidas de «proceso y resultado» así como de la «medicina basada en la evidencia». Fundador del «Colegio Estadounidense de Cirujanos» llegó a presidir su Comité de Resultados Finales, enfrentándose y siendo denostado por sus colegas de la época, por lo que creó su propio «Hospital de resultado final» en Boston, Massachusetts (1911-1917) aunque finalmente fuera condenado al ostracismo por sus pares. Mucho tiempo después de su infatigable colaboración durante la pandemia de influenza de 1918, falleció en la ruina como consecuencia de un melanoma, quedándole únicamente la esperanza que él mismo describió: «Los honores, excepto los que me he impuesto, están notablemente ausentes, pero puedo disfrutar de la hipótesis de que los recibiré en una generación más receptiva». Continuar leyendo “La idea del resultado final.”

De la gripe y la policía, pasando por urgencias.

Según la Red Centinela Sanitaria de la Comunidad Valenciana , durante la semana 52 del año 2017 se produjo una incidencia de la gripe equivalente a una tasa semanal de 200 pacientes por 100.000 habitantes, en línea parecida con el resto del Estado, lo que superó notablemente el umbral epidemiológico previsto. Estos umbrales, se calculan comparando la tasa de incidencia del periodo en curso con esa misma tasa durante los años precedentes. La epidemiología es una ciencia que analiza la experiencia previa de la carga de enfermedad y establece modelos estadísticos predictivos mediante medidas de frecuencia como por ejemplo la incidencia acumulada y la densidad de incidencia. Esta es, a grandes rasgos, la metodología por la que cada año se calcula el umbral epidemiológico de la gripe (por ejemplo), dentro de una distribución de probabilidad con un intervalo de confianza del 95%. Además, entre otros parámetros, se analizan las cepas de virus gripales, sus subgrupos y la presencia de mutaciones.

Tasa de incidencia semanal de gripe y detecciones virales. Sistema Centinela. Temporada 2017-2018. España. Fuente CNE: Sistema de vigilancia de la gripe en España

Tasa de incidencia de la gripe en la Comunidad Valenciana 2017-2018 semana 52

Tasa de incidencia de la gripe en la Comunidad Valenciana 2017-2018 semana 52

Por tanto, se analizan entre los tres y cinco años previos, pudiéndose comprobar por ejemplo cómo durante los años 2017 y 2016, y para el mismo periodo, se comportaron de forma similar como se muestra en los gráficos siguientes.

Los más observadores han podido comprobar cómo la curva de la gráfica se ha comportado de forma similar en los años previos y en las mismas épocas del año. Continuar leyendo “De la gripe y la policía, pasando por urgencias.”

La actual problemática de la medicina privada en España.

Desde la creación por Antonio Maura del Instituto Nacional de Previsión, promulgado por Alfonso XIII por la Ley del 27 de febrero de 1908, la sanidad española empieza a tener carta de naturaleza desde la Ley de 14 de diciembre de 1942 en que se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad (implantado en 1944) en cuyo artículo 10 expresaba que «El Seguro prestará a sus beneficiarlos una asistencia médica completa, tanto en los servicios de medicina general como en los de especialidades. El nivel mínimo de estos servicios constará en el Reglamento de esta Ley, de acuerdo con la Dirección General de Sanidad », y posteriormente, en 1963 la Ley de 30 de diciembre de Bases de la Seguridad Social, ampliándose más tarde las prestaciones mediante Decreto 2065/1974 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, de 30 de mayo de 1974. Posteriormente, el Real Decreto-ley 36/1978, de 16 de noviembre, «sobre gestión institucional de la Seguridad Social, la salud y el empleo» creó organismos como el INSALUD, iniciándose ya en 1981 la descentralización el traspaso de competencias en materia de asistencia sanitaria a las Comunidades Autónomas, finalizándose en 2001 (por lo que el INSALUD desapareció en 2002). La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, reconoce el derecho a obtener las prestaciones del sistema sanitario a todos los ciudadanos y a los extranjeros residentes en España y la directriz sobre la que descansa toda su reforma es la creación de un Sistema Nacional de Salud. Finalmente, la comisión parlamentaria del Pacto de Toledo publicó en su documento en 1995, la separación y clarificación de las fuentes de financiación, de manera que las pensiones contributivas se financiarían con las cotizaciones del trabajador y la empresa a la Seguridad Social, y las no contributivas (principalmente sanidad y servicios sociales) a través de los Presupuestos Generales del Estado, con lo que se cambió tácitamente del modelo Bismarck al modelo Beveridge. Continuar leyendo “La actual problemática de la medicina privada en España.”