La actual problemática de la medicina privada en España.

Desde la creación por Antonio Maura del Instituto Nacional de Previsión, promulgado por Alfonso XIII por la Ley del 27 de febrero de 1908, la sanidad española empieza a tener carta de naturaleza desde la Ley de 14 de diciembre de 1942 en que se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad (implantado en 1944) en cuyo artículo 10 expresaba que «El Seguro prestará a sus beneficiarlos una asistencia médica completa, tanto en los servicios de medicina general como en los de especialidades. El nivel mínimo de estos servicios constará en el Reglamento de esta Ley, de acuerdo con la Dirección General de Sanidad », y posteriormente, en 1963 la Ley de 30 de diciembre de Bases de la Seguridad Social, ampliándose más tarde las prestaciones mediante Decreto 2065/1974 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, de 30 de mayo de 1974. Posteriormente, el Real Decreto-ley 36/1978, de 16 de noviembre, «sobre gestión institucional de la Seguridad Social, la salud y el empleo» creó organismos como el INSALUD, iniciándose ya en 1981 la descentralización el traspaso de competencias en materia de asistencia sanitaria a las Comunidades Autónomas, finalizándose en 2001 (por lo que el INSALUD desapareció en 2002). La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, reconoce el derecho a obtener las prestaciones del sistema sanitario a todos los ciudadanos y a los extranjeros residentes en España y la directriz sobre la que descansa toda su reforma es la creación de un Sistema Nacional de Salud. Finalmente, la comisión parlamentaria del Pacto de Toledo publicó en su documento en 1995, la separación y clarificación de las fuentes de financiación, de manera que las pensiones contributivas se financiarían con las cotizaciones del trabajador y la empresa a la Seguridad Social, y las no contributivas (principalmente sanidad y servicios sociales) a través de los Presupuestos Generales del Estado, con lo que se cambió tácitamente del modelo Bismarck al modelo Beveridge.

Existen tres modelos de sistemas sanitarios estandarizados reconocidos en el mundo, el liberal (como EE.UU.), el socialista (Cuba y Corea del Norte) y el mixto (Europa) que a su vez se subdividen en el modelo Bismarck y el ya mencionado Beveridge. En estos modelos mixtos existe participación del Estado en su financiación, pero reconoce, admite y necesita del sector privado y del sector asegurador para el sostenimiento de los sistemas sanitarios.

Ya en 1991, el informe Abril, tan referenciado por muchos y a la vez tan poco conocido por tantos, se ocupó de analizar la estructura, la organización y el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud en relación con la calidad, la equidad y la eficiencia. Quizá desfasado en algunas cosas, ya planteó algunos problemas que aún están por resolver: «el Sistema público carece de una visión global y empresarial de servicio, coarta, más allá de lo necesario, la libertad de elección de los usuarios y adolece de relaciones despersonalizadas, falta de información al paciente y sus familiares y un entorno escasamente confortable», «en los equipos directivos, la responsabilidad de la gestión queda diluida o anulada por el excesivo centralismo y rigidez del sistema y por intervenciones administrativas previas de dudosa aportación», o incluso «Globalmente, los instrumentos de gestión y financiación son los que peor se han adaptado a las nuevas necesidades de los servicios sanitarios modernos. La situación práctica de monopolio estatal en la financiación y provisión de los servicios, la política inestable y restrictiva seguida con el sector privado y la utilización de instrumentos de gestión administrativos, frente a servicios muy complejos y sensibles, producen las mayores situaciones de ineficiencia». En relación con el sector privado, «Un nuevo esquema organizativo, con separación neta entre compra y financiación de servicios, permitiría profundizar en la complementariedad que la Ley General de Sanidad señala para el aprovechamiento eficiente de todos los recursos. El sector privado que vinculase su actividad a las reglas del juego tendría oportunidad de competir, en términos de seguridad jurídica, con los proveedores de titularidad pública. Esta nueva situación de competencia leal serviría también de aliciente para promover una mayor eficiencia entre los proveedores públicos, imprescindible para la regeneración global del Sistema».

La tutela del Estado en materia de sanidad como bien intangible, es indiscutible, pero otra cuestión es la provisión del servicio. Existen países que entienden que la libertad alcanza hasta este punto y trasladan al ciudadano la responsabilidad de estar incluido en un sistema de aseguramiento obligatorio, siendo el Estado el garante de que el recurso sea adecuado, de forma que en una sociedad avanzada la población entiende que esa necesidad de servicios de salud no puede estar sufragada en su totalidad por una mal entendida gratuidad universal. Y esto ocurre por ejemplo en Suiza, Luxemburgo, Austria, Bélgica, Holanda de indudable tradición en servicios sociales. En esta última, que ostenta uno de los mejores sistemas sanitarios de Europa y de la OCDE, desde 2006 entró en vigor con el consenso de los principales partidos del arco parlamentario, un modelo de financiación pública y de prestación de servicios privados. Por tanto, el Estado asegura a todos sus ciudadanos que quedarán totalmente cubiertos, pero son las empresas del sector las que compiten por atraer a los contribuyentes como potenciales clientes.

En España, en 2015, el gasto sanitario global representó un 9,3 por ciento del producto interior bruto (PIB) según fuentes del propio Ministerio de Sanidad.

msssi. Sistemas de cuentas de salud 2015: Principales resultados (Junio 2017)

Cada día surgen noticias más desalentadoras sobre el ejercicio privado de la medicina privada en España y esto no es bueno. La medicina privada, con su contribución en un 2,7 % al PIB del gasto de la sanidad (28.937 millones de euros en gasto sanitario) y una larga trayectoria en nuestro país, realiza una actividad que está expresamente reconocida en la Ley General de Sanidad (artículo 88, capítulo primero del título IV), concretamente sobre el derecho al ejercicio libre de las profesiones sanitarias, de acuerdo con lo establecido en los artículos 35 y 36 (este en referencia a los Colegios Profesionales) de la Constitución, y además en el 89, se reconoce la libertad de empresa en el sector sanitario en el marco de la economía de mercado, conforme al artículo 38 de la carta magna.

msssi. Sistemas de cuentas de salud 2015: Principales resultados (Junio 2017)

En la actualidad, muchos de los 57.800 médicos que trabajan en el sector privado se encuentran soliviantados, tanto con las empresas aseguradoras como con los grupos hospitalarios. Por todo lo anterior los días 9 y 10 de noviembre, organizado por la OMC y el Real e Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Sevilla, se celebró en la misma ciudad el I Congreso Nacional del ejercicio privado de la medicina. En él se expuso la principal problemática actual en «la relación laboral entre el médico, la compañía aseguradora y los centros hospitalarios», «el día a día del ejercicio privado de la medicina en el contexto de las entidades de seguros médicos», entre otros.

Este congreso, auspiciado por una OMC espoleada por el colectivo médico privado, puso sobre el tapete la problemática que ya se están organizando a través de colectivos como AMASIP y otros, que claman por una revisión del modelo de relación. Esta es una temática tan recurrente que empieza a ser noticia frecuente en la prensa especializada, como la que recientemente titulaba y resumía Diario Médico, «Médico privado, entre los bajos ingresos y la alta tributación» donde exponía el malestar del sector.

Me ha llamado la atención una encuesta realizada en ese mismo diario, titulada «Los médicos privados se quejan de sus bajos honorarios y pésimas condiciones ¿Quién sería responsable de esa situación?», y que a la hora de la redacción del presente post evidenciaba como el 56,47 % de las 317 personas que habían participado, atribuían la responsabilidad a «las aseguradoras privadas, que mantiene congelados los honorarios desde hace años», sin asumir que estas empresas tienen su modelo de negocio y deben participar beneficios en una sociedad de libre mercado.

Por otro lado, los médicos privados deben asumir que están en un mercado regulado por la libre competencia, de forma que, si existen competidores dispuestos a trabajar a bajo coste, esto solo se pueden combatir con eficiencia, calidad y deontología profesional dentro del marco legislativo. Tiempo atrás quedó la compensación de la escasa rentabilidad de los precios que pagaban las aseguradoras con los ingresos de pacientes privados. Y no es porque estos no existan o puedan existir, si no porque los costes de las pruebas instrumentales privadas hacen inviable que se soporten los precios de estas. Quizá sea el momento de reflexionar si no han sido los propios médicos los que han «entregado» sus pacientes a las aseguradoras. Estas no tendrían mercado si no existieran profesionales dispuestos a trabajar para ellas al precio que marcan, por lo que antes de rasgarse las vestiduras habría que hacer un ejercicio de reflexión.

Efectivamente, la Ley 25/2009, de 22 de diciembre (Ley Omnibus) adapta la legislación española a la Directiva 2006/123/CE (Directiva Bolkestein), introduciendo en su artículo 5 una modificación de la Ley 2/1974, de 13 de febrero, (modificada 7 julio 2012) sobre Colegios Profesionales, concretamente en su artículo 14 que expresa la «Prohibición de recomendaciones sobre honorarios» y según el cual «Los Colegios Profesionales y sus organizaciones colegiales no podrán establecer baremos orientativos ni cualquier otra orientación, recomendación, directriz, norma o regla sobre honorarios profesionales, salvo lo establecido en la Disposición adicional cuarta». La vulneración de este precepto ha tenido consecuencias, con multas próximas entre 10.515,53 € y 459.024 € sancionadas por la CNMC (Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia). No obstante, hay que recordar que antes de la reforma de 2009, los baremos eran meramente orientativos.

¿Pero qué puede ocurrir si los honorarios ofertados están por debajo de los costes del servicio?, es decir, cuando se incurre en la «venta a pérdida». El art. 17 de la Ley 3/1991, de 10 de enero, de Competencia Desleal, afirma que «la fijación de precios es libre», no obstante, se consideran desleales para la competencia, las ventas realizadas por debajo del coste siempre y cuando (entre otros), «forme parte de una estrategia encaminada a eliminar a un competidor o grupo de competidores del mercado». Sin embargo, es difícil acreditar en las profesiones liberales (como es el caso de los abogados que cobran en función de los resultados) que el coste de un servicio enmascara en la realidad una auténtica «venta a pérdidas».

Por otro lado, se encuentra el principio de la oferta y la demanda. Es decir, el sector asegurador crece progresivamente por la oferta de póliza a precios muy competitivos, lo que permite ampliar segmentos del mercado con clientes que están dispuestos a pagar servicios de salud a precios más económicos, pero al mismo tiempo, esto se asienta en el pago a sus proveedores médicos a precios por debajo casi de la sostenibilidad del sistema.

De seguir así, la tendencia del sector del aseguramiento privado abocará a replicar la problemática sobre la demora en los tiempos de respuesta de especializada y a que la involucración de los médicos disminuya. Es por ello que se hace necesaria la participación de todos los actores en una nueva reestructuración del sistema que satisfaga a todas las partes: compañías aseguradoras, facultativos y asegurados. El justiprecio es en realidad el núcleo gordiano del problema. Todo producto tiene un precio mínimo de producción a partir del cual cualquier rebaja implica un tangible o intangible de mala calidad o defectuoso.

Porque, como expresan Robert S. Kaplan y Michael E. Porter en su artículo «How to solve the cost crisis in health care» (Harv Bus Rev. 2011 Sep;89(9):46-52), los sistemas de bajo costo tienen consecuencias desastrosas, debido a que los proveedores no entienden bien sus costos al no poder vincularlos con las mejoras o los resultados del proceso recurriendo frecuentemente a acciones simplistas como la disminución o el recorte de pagos, lo que les impide a su vez realizar reducciones de costos sistémicas y sostenibles, produciendo distorsiones en la eficiencia de la atención. Al imponer límites en los componentes de la asistencia o en gastos específicos, sólo se obtienen ahorros marginales, que a menudo conducen a otros costos más altos en otras partes del sistema porque acaban induciendo posteriormente más servicios. La solución no requiere avances científicos, ni regulaciones gubernamentales o legislativas, ni coacciones, si no simplemente una nueva forma de medir los costos con precisión y compararlos con los resultados. En cualquier campo profesional, la rendición de cuentas y la mejora del desempeño dependen de que se pretenda alcanzar un objetivo común y compartido que pueda unir los intereses y las actividades de todas las partes implicadas.

Es en este punto y nivel donde entra el verdadero compromiso de los colegios profesionales con la correcta práctica clínica, además de su obligación en salvaguardar la ordenación del ejercicio de la profesión y la protección de los intereses de los consumidores y usuarios. En realidad, hay que valorarlo como una oportunidad si el propio colectivo es capaz de hacer frente al problema organizadamente desde planteamientos de equidad, leal competencia y normativa certificadora de calidad.

En Francia, por ejemplo, el Estado conserva su función de control también en los hospitales privados, dado que deben cumplir las normas de calidad y obtener certificaciones periódicamente.

Las compañías aseguradoras y los grandes grupos hospitalarios se han abierto un mercado del que los médicos quieren participar como protagonistas, cuando en realidad se han conformado desde hace tiempo con ser empleados haciendo una clara dejación de funciones y esperando que alguien les resolviera el problema. Incluso tiempo atrás se produjeron manifestaciones de poco recorrido sobre huelgas u otras actuaciones coercitivas, sin ningún resultado.

La realidad es que el mercado ha cambiado y es necesario un entendimiento entre todos los actores, porque los que ponen el capital intelectual son titulados universitarios con una alta cualificación y especialización que también ha tenido un importante coste. Esta es una reflexión que deben hacerse tanto las aseguradoras, los hospitales como los profesionales. Es necesario entrar en un marco de entendimiento que firme el armisticio y satisfaga a todas las partes, a las empresas porque deben tener beneficios, a los profesionales que deben cobrar acorde con el producto que prestan porque ponen el conocimiento, la responsabilidad, la ética y también el riesgo, y a los asegurados porque resumiendo a M. Porter en román paladino, «nadie da duros a cuatro pesetas», o lo que es lo mismo «nadie da nada a cambio de nada».

Pero lo cierto es que los seguros de salud cada vez ofrecen coberturas asistenciales a precios fuera de mercado, con un margen cada vez menor, por lo que se corromperá un sistema potencialmente beneficioso para las aseguradoras, para los profesionales, para los pacientes y para el Estado, ya que también acabaría por deteriorar la participación del sector sanitario privado en el PIB sanitario español.

De la contribución de la medicina privada a la producción en el sector salud en España.

En el post anterior comentaba la alta participación del sector privado al PIB nacional destinado a la sanidad en España. Quizá por desconocimiento, la población asume como algo natural al papel de la medicina privada como complemento de la pública, sin conocer el impacto sanitario y económico que aporta.

Efectivamente, según la Fundación IDIS, la población con cobertura en el sector privado durante el año 2015 estuvo próxima a los 9,7 millones de personas (con un incremento del 4,9 % respecto al ejercicio anterior), de las que 1,9 correspondieron al régimen de mutualismo administrativo (MUFACE, ISFAS, MUGEJU). Según la misma fuente, llama la atención que el 84 % de los funcionarios que pueden hacerlo, eligen que su sistema de asistencia sanitaria (SNS) se haga a través de una entidad aseguradora para entrar en el circuito de la asistencia privada. Sin embargo, el gasto sanitario privado fue de 28.558 millones de euros (año 2014), que curiosamente se distribuyó en 23.323 millones de euros para el dinero de bolsillo (representó en 2014 el 2,2% del PIB), 4.894 millones para el seguro privado (el 0,5%) y el gasto de instituciones sin ánimo de lucro el 0,03% con un total de 341 millones. El contraste no deja de ser llamativo si atendemos a la proporcionalidad de la población que incluye cada subapartado.

Fuente Fundación IDIS.

En España, hasta 31 de diciembre de 2016, existían censados según fuentes del  Ministerio de Sanidad un total de 788 hospitales distribuidos a lo largo de todo el territorio nacional, de los cuales 253 dependen funcionalmente del Sistema Nacional de Salud (SNS) y 445 de entidades privadas. De estos últimos, 325 pertenecen a entidades privadas no benéficas, 115 son benéficos (53 de la Iglesia) y 5 son benéficos de la Cruz Roja. La redistribución anterior se concreta en 496 hospitales generales, 118 geriátricos o de larga estancia, 85 psiquiátricos y los otros tienen un carácter más monográfico (20 quirúrgicos, 4 materno-infantiles, etc.).

Sin embargo, el número total de hospitales debe ser considerado por su capacidad asistencial, de forma que, del total de camas instaladas (157.665) 92.264 tienen una dependencia funcional del SNS y 51.163 en entidades privadas (32,45 %), de las cuales 31.982 son privados no benéficos (20,28 %) y 19.181 benéficos (10.014 de la Iglesia, 435 de la Cruz Roja y otros privados benéficos). A estos, habría que añadir los 20 centros con 1.096 camas de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional.

Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto de Información Sanitaria. (2017)

En el directorio de alta tecnología llama la atención que en torno al 50,49 % de las RMN están presentes en centros privados. Quizá por su rendimiento diagnóstico, por la rapidez del servicio, por una sobreutilización, el sobrediagnóstico, o por todas a la vez, pero llama la atención dado el alto porcentaje de unidades en relación con los centros existentes y las camas instaladas. También el densitómetro óseo con un 53,24 %. El resto, tiene una distribución más homogénea. La que menos dotación presenta es la hemodiálisis con 17,06 % en centros privados. No obstante, el resto parece seguir una distribución acorde con la proporcionalidad de centros y camas del sector privado, con un 32,18 % de TACs, 37,93 % de salas de hemodinámica, 28,30 % en angiografías por sustracción digital, 43,06 % de PETs y 38 % de mamógrafos.

También según datos de la Fundación IDIS, se considera que en el sector de la medicina privada trabajan más de 250.000 personas (de los que el 23 % son médicos), que produjeron más de un millón de altas hospitalarias en 2016, casi cinco millones de urgencias asistidas y más de 770.000 intervenciones quirúrgicas con anestesia general, incluyendo intervenciones de alta complejidad como neurocirugía y cirugía vascular.

Desde luego, la eficiencia y rendimiento es tan variable como lo puede ser en el sector público, existiendo referentes en ambos sectores, como pueden ser la Fundación Jiménez Díaz o el Hospital La Paz por citar un ejemplo para cada uno de ellos.

Con estas cifras, quizá debería valorarse la contribución del sector privado al sostenimiento del sistema sanitario nacional, al descargarlo de una más que evidente sobrecarga en las listas de espera que se producirían en especializada, pruebas diagnósticas e intervenciones quirúrgicas que podrían hacer inviable el mantenimiento de la sanidad pública en nuestro país. No obstante, la convivencia parece cada día más difícil por el desapego y reticencias de los profesionales del sector público hacia el privado, cuando en mi opinión, medicina solamente hay una, y esta se enseña en las facultades, se mantiene con la investigación y las publicaciones científicas, marca tendencias en los congresos del sector y está regulada por ley. Incluso muchos trabajan en las dos. La convivencia debería hacerse en torno a la competitividad, al prestigio de los centros y de sus profesionales, relacionándolos con el buen hacer y el servicio a los pacientes. Modelos de sistemas sanitarios como el holandés, suizo, etc, permiten establecer comparaciones y referencias en relación con su posicionamiento de calidad, satisfacción y efectividad.

Un sector privado que progresivamente va creciendo como lo demuestra su nivel de inversión, que crecientemente va incrementando su aportación al PIB sanitario, aun a pesar de que juega en posición de desventaja en relación a la elección de sus propios usuarios, porque, ¿qué pasaría si el modelo de MUFACE, MUGEJU o ISFAS no fuera exclusivo de unos pocos y al resto de la población les permitieran elegir también el proveedor sanitario, o si en relación con la prestación farmacéutica, con el actual exclusivo sistema de prescripción a través de recetas médicas del Sistema Nacional de Salud y del Mutualismo Administrativo también pudiera hacerse a través de cualquier prescriptor autorizado para toda la población según un modelo similar al de funcionarios?. Quizá la descarga del sistema público sería aún mucho mayor y la competitividad más equilibrada. Se podría argumentar, que el gasto farmacéutico en España (550 $ por cápita en 2015 según datos de la OCDE) se dispararía de este modo, pero no debiera ser así como ocurre en otros modelos nacionales que sí lo permiten y si además se mantuviera el sistema organizativo que actualmente se emplea con la dispensación a través de la tarjeta sanitaria. En el estudio del gasto farmacéutico descrito se incluyen tanto los gastos en medicamentos recetados como los de automedicación (productos de venta libre) y excluye los medicamentos que se consumen en hospitales u otros entornos de atención médica.

Expenditure on retail pharmaceuticals per capita, 2015

Fuente: OECD Health Statistics 2017.

Un sector privado que también cuenta con hospitales universitarios de gran prestigio y con formación tanto de pregrado como de postgrado, pero que sin embargo debe crecer globalmente en el posicionamiento técnico, con metodologías de gestión más innovadoras y menos rentistas a corto plazo, aunque esto último quizá sería también aplicable a la globalidad del sector sanitario, como proyecto general de sostenimiento hacia el futuro.