Sobre la formación y el ejercicio de la medicina.

 

El retraso de este post me ha permitido tener noticia de la publicación hoy mismo del último ranking de las mejores facultades del mundo en su edición 2018 publicados por la empresa Quacquarelli Symonds (QS). Como ya dije en uno anterior, los listados y clasificaciones están íntimamente ligados a la ponderación de unos valores que son atribuidos según el diseño de sus autores, como es el caso de esta empresa británica que considera cuatro parámetros: la reputación académica (basada en encuestas entre más de 75.000 académicos), le reputación valorada por los empleadores (basada en encuestas entre más de 40.000 empleadores de todo el mundo), citaciones de artículos de investigación (según la los datos Scopus, abarcando un período de cinco años) y finalmente el «índice-h» que mide la calidad y la cantidad de la producción científica en base a su productividad e impacto, es decir un balance entre el número de publicaciones y las citas de estas.

En este caso, la coherencia del resultado puede tener una clara correlación con lo percibido según el prestigio de las diferentes instituciones. Efectivamente, en el número uno figura la prestigiosa  Harvard Medical School, seguida de las europeas  Universidad de Oxford y de la University of Clinical Medicine of the University of Cambridge, y hasta las diez primeras cinco americanas (Stanford, Johns Hopkins University, University of California Los Angeles (UCLA)’s David Geffen School of Medicine, Yale School of Medicine y el Massachusetts Institute of Technology) y dos europeas (Karolinska Institute y el University College London). Dentro de las europeas, las británicas copan los primeros lugares. En España, alcanzan los primeros puestos la Universidad de Barcelona en la posición 156, la Universidad Autónoma de Madrid (187), la Universidad Autónoma de Barcelona (195), la Universidad Complutense de Madrid (233), la Universidad de Navarra (270), seguidas por la de Valencia, Granada, Salamanca, Pompeu Fabra, Alcalá, Santiago de Compostela, Sevilla y Zaragoza por ese orden.

Frente a todas estas cuestiones, llama la atención en nuestro país la poca valoración que socialmente se tiene de los graduados y licenciados en medicina, tal y como se desprende de la precariedad laboral y la escasa soldada con la que se remunera a unos profesionales que en la actualidad han sufrir una alta competitividad para ingresar en las facultades de medicina, un agotador ritmo de estudio durante el pregrado y todo ello a sabiendas de que se requerirán entre un mínimo de diez a once años de formación en detrimento de otras disciplinas que, con entre cuatro a seis años, ya pueden concursar al mercado laboral. Porque en la actualidad, los estudiantes de medicina han de superar un difícil examen de selección para poder cursar una especialidad y poder trabajar finalmente como médico, sin tener garantizada en ningún caso la continuidad, ya que – como por ejemplo – en el presente año más de 7.900 candidatos no tendrán plaza (14.450 aspirantes para 6.513 con un ratio de 2’21) para alcanzar la especialización. ¿Qué pasará con estos en un ambiente con gran precariedad laboral sin ninguna especialidad?

Lo cierto es que, además, ha de añadirse la obsolescencia de las facultades de medicina que, con sus vetustas metodologías hace que los estudiantes requieran aparte una formación específica para poder superar el examen que da acceso a la especialidad, por lo que se ha creado un nuevo nicho de negocio como es el de las academias que los entrenan para este, cuando debieran ser las facultades las que aglutinaran la formación y la técnica para abordar el examen. Y todo ello sin entrar en la consideración de que deberían ofertarse las mismas plazas para el pregrado como las que puedan disponerse posteriormente para poder continuar con la especialización, porque de lo contrario, se creará una bolsa de intelectuales abocada al paro y la frustración, sin contar con el importante coste económico que no tendrá retorno.

Con uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo, en la actualidad, según la cuarta oleada «Estudio sobre la situación laboral de los Médicos en España», se describe que en el sector público solamente el 50’7% son estatutarios con plaza en propiedad, el 9’9% personal laboral fijo indefinido y el resto son contratos interinos o laborales, tal y como se describe en los gráficos. En el ámbito privado esto no mejora significativamente.

Fuente OMC

A todo lo anterior hay que unirle que España se sitúa entre los países de la OCDE que menos pagan a sus médicos, por lo que la diáspora para trabajar en el extranjero va incrementándose cada vez más, llegando a informar la Organización Médica Colegial que desde el año 2011 ha expedido más de 18.000 certificados de idoneidad para trabajar (principalmente) o estudiar en el extranjero.

También la importante carga de trabajo por dotaciones de personal insuficientes y el cada vez menor reconocimiento de una profesión eminentemente social, con jornadas laborales a menudo inhumanas con incluso guardias de 24 horas, pluriempleo precario, incluso acoso, etc., hacen que alcancen un alto nivel de insatisfacción y que se incrementen recurrentemente las amenazas de huelga. El sistema sanitario español, público y privado, se encuentra sustentado en la escasa retribución de su personal, lo que en estos tiempos de globalización, puede condicionar que la fuga de los más cualificados solo sea cuestión de tiempo, porque el talento no puede retenerse ya que es libre, sólo puede reconocerse, potenciarse y cuidarse porque, de lo contrario, las nuevas promociones de médicos, cada vez mejor preparadas, serán reclutadas por aquellos que valoren su esfuerzo, su talento y su cualificación, mediante mejores sueldos, reconocimiento social y calidad de vida. Porque como dijo el empresario Sir James Goldsmith en su título original “If you pay peanuts, you get monkeys”: «si pagas cacahuetes tendrás monos».

De los rankings, posicionamiento y sostenibilidad de las estructuras sanitarias.

 

Resulta recurrente la aparición de comparativas sobre el posicionamiento de la calidad y el rendimiento de los diferentes proveedores nacionales de salud.

Recientemente he podido leer un artículo (“Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015(Lancet 2017; 390: 231 – 66), que establece un posicionamiento del SNS español en el puesto octavo mundial en base a un estudio que analiza la tasa de mortalidad evitable (que es dependiente de la calidad del acceso global al sistema sanitario), mediante el análisis de la carga global de enfermedad, lesiones, factores de riesgo y efectos adversos del tratamiento, basado en 31 de los 33 procesos descritos en la lista de E. Nolte y M. McKee, en los que se incluye la valoración del “índice de calidad y acceso a la atención médica” para 195 países y territorios en el periodo comprendido desde 1990 hasta 2015.

Reino Unido puntúa por debajo en accesibilidad y en relación con el abordaje de las infecciones respiratorias inferiores, USA lo hace aún peor en el análisis global incluyendo las enfermedades cerebro-cardiovasculares. España puntúa mal en linfoma Hodgkin y leucemia, así como la relacionada con los efectos adversos. Este problema está superado – además de por los países mejor posicionados – por Singapur y Nueva Zelanda que están en los puestos 21 y 22 respectivamente. USA, a pesar de su informatización puntúa peor que España.

Sin embargo, el informe del Euro Health Consumer Index de 2016, publicado en enero de 2017, es un intento de medir y clasificar el rendimiento de la prestación de asistencia sanitaria en los países europeos desde el punto de vista del consumidor, aunque el mismo reconoce que los resultados contienen problemas metodológicos de comparación por ausencia en la uniformidad de la recopilación de datos entre los diferentes países. En lo que se refiere a España la sitúa en la posición 18 por delante de Croacia y por detrás de países como Estonia (17), Eslovenia (16), República Checa (13), siendo la mejor Holanda (1). El informe describe que España, con 709 puntos depende excesivamente de la asistencia privada para la excelencia real. Puntúa especialmente mal en fallecidos por EPOC (aunque curiosamente en otros países con alta tasa de tabaquismo puntúan mejor, porque no incluyen en sus datos este parámetro lo que confirmaría el sesgo metodológico). También puntúa mal en la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (MRSA), en la información a pacientes, en el acceso a especialistas, en la demora quirúrgica y en la demora para la realización de tomografías computadorizadas entre otras. Además, hace especial incidencia en la desigualdad entre regiones.

Según la OMS (informe sobre la salud en el mundo), la cobertura universal de salud es “la posibilidad de que todas las personas puedan tener acceso a los servicios de salud que necesitan sin tener que correr el riesgo de ruina económica o empobrecimiento”, debiendo abarcar dos facetas fundamentales: el acceso a la prestación de servicios sanitarios de calidad y la protección de los riesgos económicos de las personas que necesitan utilizar esos servicios.

Sin embargo, existe una gran variabilidad del gasto destinado por países, siendo el rendimiento diferente según las escalas y el tipo de cuestiones analizadas como se ha descrito con anterioridad. A modo de ejemplo, según la OCDE, el gasto por cápita en España durante el año 2016 fue de 3.248 $ y en USA 9.892 $, siendo el promedio de 4.003 $. Durante el año 2015, el gasto sanitario público consolidado según el ministerio de sanidad, España destinó 65.566 millones de euros, lo que supuso el 6,1 % del PIB (de los que 40.942 millones fueron para los servicios hospitalarios y especializados, 10.525 millones para farmacia y 9.336 millones para servicios primarios de salud). La partida presupuestaria destinada a sanidad para el año 2017 sólo en la Consellería de Sanitat de la Comunidad Valenciana fue de más de  6.084 millones de euros (de los que más de 2.472 millones se destinaron a los gastos de personal), lo que supone entre el 34 y el 38 % del total y da por tanto una idea de la importante carga económica que para la administración supone la asistencia sanitaria.

Otro nivel comparativo de referencia se establece con el gasto por cápita y el de inversión en base al PIB, en el que nuestro país progresivamente ha ido disminuyendo a lo largo de los últimos años fundamentalmente en lo que se refiere a la participación del estado, espoleado fundamentalmente por la crisis económica.

Health expenditure per capita, 2016 (OECD)

Gasto sanitario total. Contribución porcentual del gasto público y del gasto privado. España, 2010-2014 (fuente msssi).

Desde el punto de vista de la equidad, el sistema igualaría a toda la población si en realidad el uso del sistema fuera generalizado. Sin embargo, hay que tener en cuenta la importante influencia del sistema privado, que por otro lado absorbe una gran cantidad de la actividad sanitaria de este país y que está financiada por compañías privadas pertenecientes al sector de seguros de salud que están capitalizadas por las pólizas de sus tomadores y por hospitales privados. Efectivamente, según el Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS), el sector asegurador privado ha incrementado progresivamente el número de contratantes, alcanzando en el año 2016 la cifra de 9,7 millones de asegurados en España y contribuyó con un 2,8% al PIB total destinado a sanidad en el año 2014, con 28.895 millones de euros, lo que supuso el 30,2 % del gasto sanitario total según fuentes del propio Ministerio de Sanidad.

Esto, en el fondo, es un sistema de capitalización privada no reconocida para el total de la prestación sanitaria en España.

En un reciente estudio de la prestigiosa revista The Lancet publicado en septiembre del año 2017, posicionaba al sistema sanitario español en el puesto 23 del total de 188 países analizados basándose en objetivos de desarrollo sostenible relacionado con la salud. El primero de la lista figura Singapur.

Measuring progress and projecting attainment on the basis of past trends of the health-related Sustainable Development Goals in 188 countries: an analysis from the Global Burden of Disease Study 2016 (Lancet 2017; 390: 1423–59).

Para finalizar, recientemente se ha publicado el Bloomberg Health Care Efficiency Index, una clasificación que mide la eficiencia de los sistemas sanitarios bajo tres parámetros: esperanza de vida (60% de la ponderación), peso relativo del gasto sanitario sobre el PIB (30%) y gasto en salud per cápita (10 %). Para su análisis, los datos se obtienen de organismos tales como el Banco Mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo Monetario Internacional (FMI). En el año 2017 España ocupó el sexto puesto por detrás de Italia (primera), Suiza, Singapur y Australia.

Como podemos observar, cada día se prodigan más los rankings, que cada país no duda en publicar cuando su posicionamiento le favorece aun conociendo su variabilidad en relación con los ítems, la metodología y ponderación.

En realidad, parafraseando a Mark Britnell en el blog de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitaria de Cataluña, para conseguir un sistema sanitario perfecto deberíamos inspirarnos en los diferentes países que lideran peculiarmente una característica especial, como por ejemplo, en investigación y tecnología EEUU, en tecnología de la información y la comunicación Singapur, en atención primaria Israel, en capacidad para la elección Francia, en la forma de financiamiento Suiza, en referencia los valores y la atención sanitaria universal Reino Unido, en la promoción de la salud países escandinavos, etc.

Como podemos observar, están referenciados países que pertenecen a los diferentes modelos de organización de los sistemas sanitarios, tanto el modelo Beveridge (Reino Unido, países escandinavos), como el modelo Bismark (Francia, Suiza), como el modelo liberal (EEUU), o su variante (Singapur).

En España, como se ha dicho anteriormente, la coexistencia de un potente sector privado paralelo, permite descargar al sistema nacional de salud de una carga que en caso de tener que soportarla, pondría en serios aprietos el sostenimiento del sistema y no le permitiría mantenerse en puestos de referencia internacional.

En 1991, con el “Informe Abril”, ya se hacía referencia a que la iniciativa privada sanitaria podría constituir una riqueza acumulada que permitiera dar contenido real a conceptos necesarios para la regeneración del sistema, como la competencia o el “mercado interno”. Por eso, ya se propuso en su momento, por ejemplo, separar la financiación (pública) de la provisión de servicios (pública y privada) como punto  principal  para  mejorar  la  eficiencia. Recomiendo su lectura, porque muchas de las propuestas son plenamente vigentes a día de hoy, pero nadie ha tenido el valor de considerar soluciones ya testadas en otros países.

En mi opinión, creo que debería retomarse el diálogo en España entre los diferentes actores políticos, empresariales y profesionales para llegar a unos pactos globales que permitan mantener el principio irrenunciable definido por la OMS “de que todas las personas puedan tener acceso a los servicios de salud que puedan necesitar”, siempre a un coste que no haga peligrar otras estructuras, sociales o de crecimiento económico nacional.