Tiempo para hacer de médicos.

La permanente reivindicación de los tiempos asistenciales en atención primaria ha sido una cuestión recurrente en nuestro sistema nacional de salud. Recuerdo los inicios de la atención primaria que coexistieron con los consultorios tradicionales, en los que se iniciaba un nuevo modelo que permitiría erradicar esas prácticas y dedicar en las siete horas diarias de actividad laboral un tiempo para la actualización profesional, parte para la demanda y parte para una actividad programada que permitiera controlar enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca y otras patologías prevalentes que siguen aún hoy en permanente debate sobre cómo abordar su optimización.

También recuerdo la machacona frase que se repite de forma obstinada hasta ya incluso de forma coloquial sobre que «los servicios de urgencias son la imagen del hospital» y cómo me atreví a replicarle a un gestor que efectivamente, pero que en realidad la frase completa debería ser que «los servicios de urgencias son la imagen del funcionamiento del hospital» y cómo aquello, además de no sentarle muy bien, ni siquiera sirvió para su reflexión. Recuerdo también cuando en el consultorio tradicional citaban a un paciente cada quince minutos, y cómo cuando se acababan todos los cuartos se citaban cada diez minutos y cuando estos se terminaban, se hacía cada cinco y así sucesivamente hasta que daba cabida a todas las demandas, y cuando finalizaban las consultas, aún estaban los que no habían tenido tiempo de llamar y se atendían «urgencias» y cómo se afirmaba que con el nuevo modelo «esto no pasará». Pero está pasando.

Estaba reflexionando sobre la optimización de la gestión y la calidad de los servicios de urgencias, cuando he encontrado referencias en algunos blogs sobre Tudor Hart y su lapidaria afirmación: «Consultas de cinco minutos son más propias de atención veterinaria que de atención médica. Supone tratar a las personas como si fueran ganado». También el post escrito por E. Lew en el blog de Kevin Pho  qué hace exactamente un médico de urgencia. Realmente, el uso racional de los recursos sanitarios es una cuestión colectiva que atañe a toda la sociedad, incluidos los pacientes que son conscientes del atajo, pero la realidad es que son los políticos, gestores, sindicatos, profesionales y las corporaciones que los representan, los verdaderos responsables de no cumplir con el cometido para el que fueron creados. Los políticos siempre dicen que darán más sin saber muy bien qué ni cómo, los gestores aceptan posiciones más contemporizadoras que ejecutivas, y cuando lo hacen, ejecutan hacia abajo, los de abajo, los trabajadores, aceptan una frenética actividad sobre la que deberían reflexionar, los responsables de la defensa laboral en su mundo y las asociaciones profesionales no están a lo de la correcta práctica clínica que necesariamente debería pasar por un tiempo suficiente para la atención tal y como recomiendan las sociedades del sector, que por cierto también están en lo suyo de la ciencia.

Operahuset de Oslo (2008). Diseñado por Snøhetta e inspirado en un témpano emergiendo del mar, se puede caminar por su tejado. © ANJ.

La medicina de urgencias y la medicina de atención primaria se asemejan en algunas cuestiones, pero las dos principales son que la demanda no está limitada dando cabida a pacientes hasta extremos insospechados y que fundamentalmente está asistida por médicos cuyas raíces surgen de la medicina generalista. Los médicos ahora especialistas en medicina familiar y comunitaria son los que en nuestro país constituyen en la actualidad la columna vertebral de ambos colectivos. Y resulta que ambos son básicos en la proyección del sistema sanitario, porque una atención primaria junto a unos servicios de urgencias eficientes pueden descongestionar el sistema absorbiendo una mayor carga de complejidad, incluyendo a los pacientes mayores, crónicos, paliativos y sociales que son los que mayor coste generan.

Y de igual forma, en ambas actividades se elucubra sobre sesudas alternativas de gestión para mejorar la atención al paciente, reducir o contener las derivaciones a «especializada», o la disminución de la solicitud de pruebas diagnósticas, los tiempos de espera, de estancia, disminución de la tasa de ingresos y de frecuentación, …. Todo ello con «tarifa plana». Pero nadie ha analizado la significativa correlación entre la duración de una consulta y el gasto sanitario inducido, que sigue una proporción directa: a menos tiempo para la atención, más gasto. Entre todos la mataron y ella sola se murió.

De la gripe y la policía, pasando por urgencias.

Según la Red Centinela Sanitaria de la Comunidad Valenciana , durante la semana 52 del año 2017 se produjo una incidencia de la gripe equivalente a una tasa semanal de 200 pacientes por 100.000 habitantes, en línea parecida con el resto del Estado, lo que superó notablemente el umbral epidemiológico previsto. Estos umbrales, se calculan comparando la tasa de incidencia del periodo en curso con esa misma tasa durante los años precedentes. La epidemiología es una ciencia que analiza la experiencia previa de la carga de enfermedad y establece modelos estadísticos predictivos mediante medidas de frecuencia como por ejemplo la incidencia acumulada y la densidad de incidencia. Esta es, a grandes rasgos, la metodología por la que cada año se calcula el umbral epidemiológico de la gripe (por ejemplo), dentro de una distribución de probabilidad con un intervalo de confianza del 95%. Además, entre otros parámetros, se analizan las cepas de virus gripales, sus subgrupos y la presencia de mutaciones.

Tasa de incidencia semanal de gripe y detecciones virales. Sistema Centinela. Temporada 2017-2018. España. Fuente CNE: Sistema de vigilancia de la gripe en España

Tasa de incidencia de la gripe en la Comunidad Valenciana 2017-2018 semana 52

Tasa de incidencia de la gripe en la Comunidad Valenciana 2017-2018 semana 52

Por tanto, se analizan entre los tres y cinco años previos, pudiéndose comprobar por ejemplo cómo durante los años 2017 y 2016, y para el mismo periodo, se comportaron de forma similar como se muestra en los gráficos siguientes.

Los más observadores han podido comprobar cómo la curva de la gráfica se ha comportado de forma similar en los años previos y en las mismas épocas del año.

Por tanto, la recurrente aparición de la gripe y enfermedades respiratorias concurrentes, obligan al personal sanitario – especialmente de los servicios de urgencias y de atención primaria – a una sobrecarga asistencial que siempre es noticia en prensa por los colapsos que genera, pero que a mí personalmente me recuerda la famosa novela de Gabriel García Márquez «crónica de una muerte anunciada», en la que magistralmente describe, desde el principio y a lo largo de toda la narración, cómo Santiago Nasar morirá a manos de los gemelos Vicario.

Por otro lado, también recuerdo la alerta producida en 2009 como consecuencia del influenzavirus A(H1N1) que no estaba relacionado con el virus de la gripe estacional. Este condicionó que Margaret Chan, directora de la OMS, declarara la pandemia de gripe y elevara la alerta mundial al nivel 6. La historia de la epidemiología ha demostrado que las pandemias de gripe son sucesos recurrentes, con intervalos entre 10 y 50 años, recordándose las de 1918, la de 1957, (más de dos millones de víctimas) y la de 1968, con cerca de un millón. Todo ello nos obligó a todos los responsables de los servicios de urgencias a desarrollar entonces protocolos y circuitos especiales para su abordaje dadas las previsiones y en recuerdo de las pandemias citadas, especialmente la de la «gripe española» de 1918 (en realidad gripe original del condado de Haskell en Kansas) la más excepcional, que también fue producida por un influenzavirus A(H1N1). Con 500 millones de afectados, tuvo una mortalidad de más de 40-50 millones de pacientes según fuentes, frente a los más de 17 millones entre muertos y prisioneros desaparecidos de entre los efectivos militares,  siendo por tanto la pandemia con más mortalidad de la historia. Análisis posteriores como el de Gabriel M. Leung y Angus NicollReflections on Pandemic (H1N1) 2009 and the International Response») señalan que la única característica predecible de los virus de influenza y las pandemias es su imprevisibilidad, por lo que dada su incertidumbre, debe regir el principio de precaución en las respuestas y cómo muchas de estas en 2009 fueron muy buenas.

También recuerdo la historia de los servicios de urgencias, donde nací profesionalmente hace más de treinta años, la demanda que había, los recursos disponibles y las tareas necesarias para abordar y resolver la asistencia de los pacientes. Nada que ver con la situación actual. Habría que hablar sobre cuestiones diferenciales entre urgencia, emergencia, solicitud de asistencia rápida, del uso de los servicios de urgencias como cauce para introducirse en el sistema sanitario, de la labor que soporta como servicio compensador de la demora de otros niveles asistenciales, etc., así como del progresivo incremento de la actividad burocrática en la asistencia clínica. Para esta última cuestión, me resulta especialmente apropiado el artículo de la Dra. Danielle Ofri titulado «The Patients vs. Paperwork Problem for Doctors», tan adecuadamente referenciado en el post de Jordi Varela del 8 de enero, quien explica mediante la revisión de tres artículos publicados en Annals of Family Medicine, Health Affairs, y Annals of Internal Medicine, cómo en algunos casos hasta las dos terceras partes del tiempo de los médicos está destinado a cumplimentar la documentación electrónica y solamente un tercio al trabajo clínico específico, todo ello en detrimento de las labores propiamente asistenciales. Tradicionalmente la relación médico-paciente debería situar a este en un primer plano, sin embargo, ahora la informática se ha convertido en algo prioritario y ha relegado lo que realmente le suceda al paciente a una bagatela pintoresca, algo de donde exprimir tiempo para cumplir las tareas principales de documentarlo todo en la historia clínica electrónica (HCE).

Del relato anterior no quiero menospreciar la importante y ya imprescindible aportación de la HCE al proceso asistencial, pero hace tiempo que he tratado de hacer ver que todo el tiempo dedicado a labores documentales, no ha sido tenido en cuenta a la hora de elaborar las ratios asistenciales, aquellos que fueron definidos en un tiempo en que la HCE y la medicina legal no tenían el desarrollo que tienen en la actualidad. Pero aquí también debe reflejarse la real y tradicional situación de los servicios de urgencias, generalmente infradotados de recursos humanos de forma crónica, conocida y no resuelta por los organismos gestores a pesar de las recomendaciones de las sociedades científicas del sector. Recuerden, por ejemplo, la desaparecida figura del «facilitador», que informaba a los familiares de la evolución de los pacientes en los servicios de urgencias mientras los sanitarios ejercían su función principal, que es la atención del enfermo.

Los servicios de urgencias también presentan una actividad con unos ciclos predecibles en función de sus propias y recurrentes «epidemias» asistenciales que no siempre son motivadas por cuestiones clínicas. Los expertos en la gestión de medicina de urgencias conocemos cómo la actividad asistencial no es plana, se incrementa en horas, días de la semana, meses, festivos y épocas estacionales, y sabemos las necesidades que requieren su correcto dimensionamiento. Y profetizamos también, que desde las últimas semanas de diciembre y las primeras de enero de cada año los servicios de urgencias se sobresaturarán, con el consiguiente riesgo para la seguridad del paciente, de los propios profesionales y del sistema. También que los servicios de urgencias serán carne que alimente los noticiarios sobre sobrecargas, desbordamientos, colapsos, saturación, hacinamiento, pacientes pendientes de ingreso y otras lindezas retóricas, que invariablemente recaerán sobre la atribulada espalda de los profesionales del servicio que al parecer no se esfuerzan lo suficiente o no tienen el rendimiento esperado. En algunos de los casos, hasta se sacará pecho argumentando que se han contratado médicos para combatir el repunte, sin explicar si estos estaban esperando a ese momento mientras se dedican a la gratificante actitud contemplativa de la actividad formativa que se hace cargo de sus necesidades básicas, o que, si por el contrario su más que probable inexperiencia en el sector hará que cuando la alcancen tras ser reclutados, deban dejar su tarea porque ya se ha vuelto a la normalidad.

Y mientras tanto, los pacientes indignados, aguantando situaciones de verbena propias de países exóticos o en vías de desarrollo y los profesionales, víctimas del estrés, soportando improperios de los usuarios contra quien lanzan sus más que comprensibles frustraciones, todo ello, parafraseando al magistral Arturo Pérez-Reverte «expuesto con la zafia prosodia que manejamos los españoles en nuestras relaciones con el prójimo» en su artículo “Se ruega no escupir al médico”, del que recomiendo enardecidamente su lectura.

Es en estos tiempos y en los otros «brotes epidémicos» de los servicios de urgencias cuando surge el también recurrente debate sobre «las visitas inadecuadas a urgencias», y que tanto debate político, económico y profesional suscitan. Tal y como explica Miguel Ángel Máñez en la entrada del día 8 de su blog, la solución es compleja. Se presiona a los responsables de los servicios de urgencias para que estos no hagan ruido, cuando la solución pasa por escuchar el análisis detallado de las propuestas que reiteradamente hemos hecho los que conocemos la especialidad de urgencias, la gestión de sus servicios y los sistemas de calidad. Su solución es multifactorial y no exclusiva de los propios servicios de urgencias y que por sí daría para reflexionar en un post ad hoc.

Y para cerrar el círculo que titula el presente post, todo lo anterior se incardina con las últimas propuestas que al parecer se están haciendo desde aquellas estructuras que deben proponer sensatez, recursos e ideas para que los servicios de urgencias y aquellos otros con alta presión asistencial, no sufran las iras de los pacientes traducido en el alarmante incremento de agresiones a médicos y otros profesionales sanitarios en el ejercicio de su función. El análisis de este problema también podría ser motivo de otro debate, pero es pertinente traerlo a este punto, por las recientes noticias sobre la propuesta de creación de la figura del policía sanitario como una supuesta medida que pueda frenar esta lacra, y en la que participan entre otros el Colegio de Médicos de Valencia. Ciertamente, al leer la noticia no pude evitar mi perplejidad ante una propuesta que a falta de más detalles u otras medidas legislativas de más calado, se me antoja coercitiva e ineficiente, porque como ya he tratado de reflejar a lo largo del presente post, las soluciones pasan por acometer actuaciones en otra línea y no reducir al absurdo un problema tan complejo.

En resumen, podría afirmar que la endemia asistencial en la que viven instalados los servicios de urgencias, se adorna con las recurrentes epidemias dentro de lo que no es reconocido como una gran pandemia a nivel nacional, en la que las autoridades sanitarias, los colegios profesionales, las asociaciones científicas y sindicales tienen la obligación legal de condicionar una respuesta a un problema, conocido, reconocido, asumido, nunca bien ponderado y con el que se rasgan las vestiduras cuando acontecen brotes epidémicos como el de la gripe, que con periodicidad anual, casi en los mismos días, con las mismos resultados y consecuencias nos acechan recurrentemente en urgencias como un martillo pilón y los que deben sumar están a por uvas o a la luna de Valencia.