La evolución del seguro en el sector salud.

Desde hace varios años, el sector de los seguros de salud es el que ha mantenido su crecimiento dentro del sector asegurador, ya que otros como los del ramo del automóvil, del hogar o de accidentes han sufrido caídas como consecuencia de la crisis económica, lo que ha dado lugar a que aparezcan nuevos operadores incrementado la competencia de precios de una forma voraz. Efectivamente, en 2017 las pólizas de salud incrementaron su aportación un 4,24%, hasta los 8.058 millones de euros, según informó la secretaria general de UNESPA, durante la presentación de resultados del ejercicio.

A la hora de la redacción de este post, un total de veintiséis compañías del sector seguros de salud – donde se incluyen los principales proveedores – estaban adheridas a las guías de buenas prácticas comprometiéndose con la excelencia empresarial y las mejores prácticas corporativas. Sin embargo, la realidad es diferente cuando se analiza en profundidad el sistema, porque los pacientes con alta siniestralidad pueden ser excluidos, o al aumento de la prima invitarlos a ello.

Realmente se está entrando en una espiral que preocupa a las propias compañías. Es anacrónico, cómo podemos encontrar pólizas en una de las aseguradoras punteras «desde 14,50 € al mes», y esa misma entidad ofrecer un seguro con menor cobertura por 24,28€/mes «para tu mejor amigo». Algunas compañías han llegado a publicitar descuentos de hasta el 50 %. Efectivamente, ya en 2015, en declaraciones del CEO de Sanitas I. Ureño, manifestaba que «a los precios a los que se están vendiendo los seguros de salud, no se puede hacer buena medicina», además de que, por otro lado, acabarán produciendo un desplome de las tarifas con la consiguiente disminución de la rentabilidad y su margen técnico, lo que confirmaba J. Santacreu CEO de DKV seguros, quien sin embargo reconocía que «me parece una barbaridad cancelar o aumentar la póliza a un paciente, porque éste tenga un problema de salud», al mismo tiempo que «la clave es animar al sector para que haya menos actos médicos y mejor remunerados y que se establezca una regulación que no permita negociar precios bajos para colectivos de pacientes y luego seleccionar a los más económicos para dejar fuera a aquellos que más van a consumir».

La gestión de los seguros de salud está regulada en países en los que este sistema constituye la base de su sistema nacional de salud (SNS) con el modelo Bismarkiano. Sin embargo, en España, al no formar parte del SNS ya que este sigue el modelo Beveridge, esta regulación no está implantada de forma que se prima el principio de la libre competencia, por lo que esta prohíbe establecer tarifas mínimas en la prestación de servicios de salud. Por otro lado, llama la atención cómo la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia (CNMC) «promueve y defiende el buen funcionamiento de todos los mercados en interés de los consumidores y de las empresas», sin entrar en el fondo de la cuestión: si el producto ofertado es adecuado a la finalidad del proceso productivo.

Todo lo anterior, hasta la fecha, con la amable complacencia de los profesionales de la salud, que han soportado con estoicidad la congelación de sus retribuciones, entrando en el bucle perverso de una asistencia basada en la rapidez, rotación entre especialistas y la solicitud de pruebas diagnósticas, que a su vez genera una espiral de gasto inducido, lo que redunda en la disminución del margen comercial de las aseguradoras, que conlleva a que disminuyan el precio del pago a proveedores por sus servicios. Pero quien no piense que esto tendrá un final, no ha reflexionado o tiene una mentalidad cortoplacista. Los médicos están soliviantados, los grupos hospitalarios privados, ante la proliferación de «forfaits», trasladan la presión a sus empleados y la calidad se ve mermada, por lo que de seguir así el sector de la asistencia colectiva acabará (está empezando a pasar) por emular las esperas que se producen en el sector público. Quizá el Estado debiera revisar algunas bases del sector de los seguros de salud.

Todo lo cual me vuelve a recordar la reflexión de T. Hart del post anterior: «Consultas de cinco minutos son más propias de atención veterinaria que de atención médica. Supone tratar a las personas como si fueran ganado», asumiendo el consumidor con total anuencia, que la póliza «de tu mejor amigo» sea más cara que la tuya propia, sin recordar que «nadie da duros a cuatro pesetas».

La actual problemática de la medicina privada en España.

Desde la creación por Antonio Maura del Instituto Nacional de Previsión, promulgado por Alfonso XIII por la Ley del 27 de febrero de 1908, la sanidad española empieza a tener carta de naturaleza desde la Ley de 14 de diciembre de 1942 en que se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad (implantado en 1944) en cuyo artículo 10 expresaba que «El Seguro prestará a sus beneficiarlos una asistencia médica completa, tanto en los servicios de medicina general como en los de especialidades. El nivel mínimo de estos servicios constará en el Reglamento de esta Ley, de acuerdo con la Dirección General de Sanidad », y posteriormente, en 1963 la Ley de 30 de diciembre de Bases de la Seguridad Social, ampliándose más tarde las prestaciones mediante Decreto 2065/1974 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, de 30 de mayo de 1974. Posteriormente, el Real Decreto-ley 36/1978, de 16 de noviembre, «sobre gestión institucional de la Seguridad Social, la salud y el empleo» creó organismos como el INSALUD, iniciándose ya en 1981 la descentralización el traspaso de competencias en materia de asistencia sanitaria a las Comunidades Autónomas, finalizándose en 2001 (por lo que el INSALUD desapareció en 2002). La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, reconoce el derecho a obtener las prestaciones del sistema sanitario a todos los ciudadanos y a los extranjeros residentes en España y la directriz sobre la que descansa toda su reforma es la creación de un Sistema Nacional de Salud. Finalmente, la comisión parlamentaria del Pacto de Toledo publicó en su documento en 1995, la separación y clarificación de las fuentes de financiación, de manera que las pensiones contributivas se financiarían con las cotizaciones del trabajador y la empresa a la Seguridad Social, y las no contributivas (principalmente sanidad y servicios sociales) a través de los Presupuestos Generales del Estado, con lo que se cambió tácitamente del modelo Bismarck al modelo Beveridge.

Existen tres modelos de sistemas sanitarios estandarizados reconocidos en el mundo, el liberal (como EE.UU.), el socialista (Cuba y Corea del Norte) y el mixto (Europa) que a su vez se subdividen en el modelo Bismarck y el ya mencionado Beveridge. En estos modelos mixtos existe participación del Estado en su financiación, pero reconoce, admite y necesita del sector privado y del sector asegurador para el sostenimiento de los sistemas sanitarios.

Ya en 1991, el informe Abril, tan referenciado por muchos y a la vez tan poco conocido por tantos, se ocupó de analizar la estructura, la organización y el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud en relación con la calidad, la equidad y la eficiencia. Quizá desfasado en algunas cosas, ya planteó algunos problemas que aún están por resolver: «el Sistema público carece de una visión global y empresarial de servicio, coarta, más allá de lo necesario, la libertad de elección de los usuarios y adolece de relaciones despersonalizadas, falta de información al paciente y sus familiares y un entorno escasamente confortable», «en los equipos directivos, la responsabilidad de la gestión queda diluida o anulada por el excesivo centralismo y rigidez del sistema y por intervenciones administrativas previas de dudosa aportación», o incluso «Globalmente, los instrumentos de gestión y financiación son los que peor se han adaptado a las nuevas necesidades de los servicios sanitarios modernos. La situación práctica de monopolio estatal en la financiación y provisión de los servicios, la política inestable y restrictiva seguida con el sector privado y la utilización de instrumentos de gestión administrativos, frente a servicios muy complejos y sensibles, producen las mayores situaciones de ineficiencia». En relación con el sector privado, «Un nuevo esquema organizativo, con separación neta entre compra y financiación de servicios, permitiría profundizar en la complementariedad que la Ley General de Sanidad señala para el aprovechamiento eficiente de todos los recursos. El sector privado que vinculase su actividad a las reglas del juego tendría oportunidad de competir, en términos de seguridad jurídica, con los proveedores de titularidad pública. Esta nueva situación de competencia leal serviría también de aliciente para promover una mayor eficiencia entre los proveedores públicos, imprescindible para la regeneración global del Sistema».

La tutela del Estado en materia de sanidad como bien intangible, es indiscutible, pero otra cuestión es la provisión del servicio. Existen países que entienden que la libertad alcanza hasta este punto y trasladan al ciudadano la responsabilidad de estar incluido en un sistema de aseguramiento obligatorio, siendo el Estado el garante de que el recurso sea adecuado, de forma que en una sociedad avanzada la población entiende que esa necesidad de servicios de salud no puede estar sufragada en su totalidad por una mal entendida gratuidad universal. Y esto ocurre por ejemplo en Suiza, Luxemburgo, Austria, Bélgica, Holanda de indudable tradición en servicios sociales. En esta última, que ostenta uno de los mejores sistemas sanitarios de Europa y de la OCDE, desde 2006 entró en vigor con el consenso de los principales partidos del arco parlamentario, un modelo de financiación pública y de prestación de servicios privados. Por tanto, el Estado asegura a todos sus ciudadanos que quedarán totalmente cubiertos, pero son las empresas del sector las que compiten por atraer a los contribuyentes como potenciales clientes.

En España, en 2015, el gasto sanitario global representó un 9,3 por ciento del producto interior bruto (PIB) según fuentes del propio Ministerio de Sanidad.

msssi. Sistemas de cuentas de salud 2015: Principales resultados (Junio 2017)

Cada día surgen noticias más desalentadoras sobre el ejercicio privado de la medicina privada en España y esto no es bueno. La medicina privada, con su contribución en un 2,7 % al PIB del gasto de la sanidad (28.937 millones de euros en gasto sanitario) y una larga trayectoria en nuestro país, realiza una actividad que está expresamente reconocida en la Ley General de Sanidad (artículo 88, capítulo primero del título IV), concretamente sobre el derecho al ejercicio libre de las profesiones sanitarias, de acuerdo con lo establecido en los artículos 35 y 36 (este en referencia a los Colegios Profesionales) de la Constitución, y además en el 89, se reconoce la libertad de empresa en el sector sanitario en el marco de la economía de mercado, conforme al artículo 38 de la carta magna.

msssi. Sistemas de cuentas de salud 2015: Principales resultados (Junio 2017)

En la actualidad, muchos de los 57.800 médicos que trabajan en el sector privado se encuentran soliviantados, tanto con las empresas aseguradoras como con los grupos hospitalarios. Por todo lo anterior los días 9 y 10 de noviembre, organizado por la OMC y el Real e Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Sevilla, se celebró en la misma ciudad el I Congreso Nacional del ejercicio privado de la medicina. En él se expuso la principal problemática actual en «la relación laboral entre el médico, la compañía aseguradora y los centros hospitalarios», «el día a día del ejercicio privado de la medicina en el contexto de las entidades de seguros médicos», entre otros.

Este congreso, auspiciado por una OMC espoleada por el colectivo médico privado, puso sobre el tapete la problemática que ya se están organizando a través de colectivos como AMASIP y otros, que claman por una revisión del modelo de relación. Esta es una temática tan recurrente que empieza a ser noticia frecuente en la prensa especializada, como la que recientemente titulaba y resumía Diario Médico, «Médico privado, entre los bajos ingresos y la alta tributación» donde exponía el malestar del sector.

Me ha llamado la atención una encuesta realizada en ese mismo diario, titulada «Los médicos privados se quejan de sus bajos honorarios y pésimas condiciones ¿Quién sería responsable de esa situación?», y que a la hora de la redacción del presente post evidenciaba como el 56,47 % de las 317 personas que habían participado, atribuían la responsabilidad a «las aseguradoras privadas, que mantiene congelados los honorarios desde hace años», sin asumir que estas empresas tienen su modelo de negocio y deben participar beneficios en una sociedad de libre mercado.

Por otro lado, los médicos privados deben asumir que están en un mercado regulado por la libre competencia, de forma que, si existen competidores dispuestos a trabajar a bajo coste, esto solo se pueden combatir con eficiencia, calidad y deontología profesional dentro del marco legislativo. Tiempo atrás quedó la compensación de la escasa rentabilidad de los precios que pagaban las aseguradoras con los ingresos de pacientes privados. Y no es porque estos no existan o puedan existir, si no porque los costes de las pruebas instrumentales privadas hacen inviable que se soporten los precios de estas. Quizá sea el momento de reflexionar si no han sido los propios médicos los que han «entregado» sus pacientes a las aseguradoras. Estas no tendrían mercado si no existieran profesionales dispuestos a trabajar para ellas al precio que marcan, por lo que antes de rasgarse las vestiduras habría que hacer un ejercicio de reflexión.

Efectivamente, la Ley 25/2009, de 22 de diciembre (Ley Omnibus) adapta la legislación española a la Directiva 2006/123/CE (Directiva Bolkestein), introduciendo en su artículo 5 una modificación de la Ley 2/1974, de 13 de febrero, (modificada 7 julio 2012) sobre Colegios Profesionales, concretamente en su artículo 14 que expresa la «Prohibición de recomendaciones sobre honorarios» y según el cual «Los Colegios Profesionales y sus organizaciones colegiales no podrán establecer baremos orientativos ni cualquier otra orientación, recomendación, directriz, norma o regla sobre honorarios profesionales, salvo lo establecido en la Disposición adicional cuarta». La vulneración de este precepto ha tenido consecuencias, con multas próximas entre 10.515,53 € y 459.024 € sancionadas por la CNMC (Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia). No obstante, hay que recordar que antes de la reforma de 2009, los baremos eran meramente orientativos.

¿Pero qué puede ocurrir si los honorarios ofertados están por debajo de los costes del servicio?, es decir, cuando se incurre en la «venta a pérdida». El art. 17 de la Ley 3/1991, de 10 de enero, de Competencia Desleal, afirma que «la fijación de precios es libre», no obstante, se consideran desleales para la competencia, las ventas realizadas por debajo del coste siempre y cuando (entre otros), «forme parte de una estrategia encaminada a eliminar a un competidor o grupo de competidores del mercado». Sin embargo, es difícil acreditar en las profesiones liberales (como es el caso de los abogados que cobran en función de los resultados) que el coste de un servicio enmascara en la realidad una auténtica «venta a pérdidas».

Por otro lado, se encuentra el principio de la oferta y la demanda. Es decir, el sector asegurador crece progresivamente por la oferta de póliza a precios muy competitivos, lo que permite ampliar segmentos del mercado con clientes que están dispuestos a pagar servicios de salud a precios más económicos, pero al mismo tiempo, esto se asienta en el pago a sus proveedores médicos a precios por debajo casi de la sostenibilidad del sistema.

De seguir así, la tendencia del sector del aseguramiento privado abocará a replicar la problemática sobre la demora en los tiempos de respuesta de especializada y a que la involucración de los médicos disminuya. Es por ello que se hace necesaria la participación de todos los actores en una nueva reestructuración del sistema que satisfaga a todas las partes: compañías aseguradoras, facultativos y asegurados. El justiprecio es en realidad el núcleo gordiano del problema. Todo producto tiene un precio mínimo de producción a partir del cual cualquier rebaja implica un tangible o intangible de mala calidad o defectuoso.

Porque, como expresan Robert S. Kaplan y Michael E. Porter en su artículo «How to solve the cost crisis in health care» (Harv Bus Rev. 2011 Sep;89(9):46-52), los sistemas de bajo costo tienen consecuencias desastrosas, debido a que los proveedores no entienden bien sus costos al no poder vincularlos con las mejoras o los resultados del proceso recurriendo frecuentemente a acciones simplistas como la disminución o el recorte de pagos, lo que les impide a su vez realizar reducciones de costos sistémicas y sostenibles, produciendo distorsiones en la eficiencia de la atención. Al imponer límites en los componentes de la asistencia o en gastos específicos, sólo se obtienen ahorros marginales, que a menudo conducen a otros costos más altos en otras partes del sistema porque acaban induciendo posteriormente más servicios. La solución no requiere avances científicos, ni regulaciones gubernamentales o legislativas, ni coacciones, si no simplemente una nueva forma de medir los costos con precisión y compararlos con los resultados. En cualquier campo profesional, la rendición de cuentas y la mejora del desempeño dependen de que se pretenda alcanzar un objetivo común y compartido que pueda unir los intereses y las actividades de todas las partes implicadas.

Es en este punto y nivel donde entra el verdadero compromiso de los colegios profesionales con la correcta práctica clínica, además de su obligación en salvaguardar la ordenación del ejercicio de la profesión y la protección de los intereses de los consumidores y usuarios. En realidad, hay que valorarlo como una oportunidad si el propio colectivo es capaz de hacer frente al problema organizadamente desde planteamientos de equidad, leal competencia y normativa certificadora de calidad.

En Francia, por ejemplo, el Estado conserva su función de control también en los hospitales privados, dado que deben cumplir las normas de calidad y obtener certificaciones periódicamente.

Las compañías aseguradoras y los grandes grupos hospitalarios se han abierto un mercado del que los médicos quieren participar como protagonistas, cuando en realidad se han conformado desde hace tiempo con ser empleados haciendo una clara dejación de funciones y esperando que alguien les resolviera el problema. Incluso tiempo atrás se produjeron manifestaciones de poco recorrido sobre huelgas u otras actuaciones coercitivas, sin ningún resultado.

La realidad es que el mercado ha cambiado y es necesario un entendimiento entre todos los actores, porque los que ponen el capital intelectual son titulados universitarios con una alta cualificación y especialización que también ha tenido un importante coste. Esta es una reflexión que deben hacerse tanto las aseguradoras, los hospitales como los profesionales. Es necesario entrar en un marco de entendimiento que firme el armisticio y satisfaga a todas las partes, a las empresas porque deben tener beneficios, a los profesionales que deben cobrar acorde con el producto que prestan porque ponen el conocimiento, la responsabilidad, la ética y también el riesgo, y a los asegurados porque resumiendo a M. Porter en román paladino, «nadie da duros a cuatro pesetas», o lo que es lo mismo «nadie da nada a cambio de nada».

Pero lo cierto es que los seguros de salud cada vez ofrecen coberturas asistenciales a precios fuera de mercado, con un margen cada vez menor, por lo que se corromperá un sistema potencialmente beneficioso para las aseguradoras, para los profesionales, para los pacientes y para el Estado, ya que también acabaría por deteriorar la participación del sector sanitario privado en el PIB sanitario español.